Tendinitis anserina

 

MOTIVO DE CONSULTA

Gonalgia

ANTECEDENTES PERSONALES

Sin alergias conocidas. No HTA. DLP.

Histerectomía vaginal más doble plastia: diciembre 2013.

Hipotiroidismo subclínico (según ágora).

Diverticulosis

Situación basal: Grado NYHA:I: Sin limitación para realizar actividad física.

Tratamiento crónico: Simvastatna 40mg: 0-0-1, Eutirox: no prescripciones activas en el ágora. Omeprazol 20: 1-0-0

HISTORIA ACTUAL

Mujer de 68 años que acude por dolor a nivel de rodilla izquierda de 1 mes de evolución. Aporta informe ECO con Quiste de Baker 19X8X 35mm, con septo incompleto, así mismo derrame articular moderado con grosor de 4-6 mm. Hoy refiere que el dolor se ha vuelto insoportable, razón por la que acude a su centro de salud, donde le administran Diclofenaco IM sobre las 11.00h. Ha estado tomando analgesia cada 4h (Antalgin 550mg, Enantyum 25mg, Nolotil 575mg). No refiere fiebre. Sin otra sintomatología asociada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

FC: 105 l.p.m. Sat.O2: 96 %

Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutánea.

CyO en TEP.

ACP: rítmica a 102 lpm. Sin soplos. MVC.

TRAUMA: dolor a nivel de meseta interna tibial en rodilla izquierda,  delimitado en cara interna rodilla por debajo de la interlínea (tubérculo de Gerdy, tracto iliotibial y línea oblicua de la tibia, con máximo dolor a la ABDUCCIÓN. No peloteo rotuliano (no derrame articular). No dolor a la flexión pasiva, sí aumento de dolor contra resistencia,  aumento de dolor a la extensión contra resistencia de cadera.

MMII: pulsos pedios bilaterales simétricos.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Se realiza infiltración con 0.5ml de Mevicacaína con Trigon 1/2 ampolla en zona dolorosa en la inserción de los tendones de la pata de ganso.

***Material: jeringuilla de 2cc, aguja de 16X5, ampolla de corticoide depot y ampolla de anestésico local.

Posición del paciente: decúbito supino y rodilla en flexión de 60º.

Punto punción: en la cara interna de la tibia, a nivel de la tuberosidad anterior.

Dirección: perpendicular a la piel, hasta tocar el periostio, luego se inclina oblicua al plano cutáneo, infiltrándo  en abanico a 0º,30º, 60º y 90º en el cuadrante superior.

Cantidad: 1 cc de corticoide + 1cc de anestésico.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Tendinitis anserina por sobrecarga.

OTROS DIAGNÓSTICOS

Quiste de Baker no complicado.

TRATAMIENTO

1) Reposo relativo hoy. Mañana puede comenzar a andar.

2) Tomará su medicación analgésica habitual tal como venía haciendo

3) Control por su MAP

4) Si empeoramiento de su clínica, volverá a Urgencias.

Dolor rodilla

MC:

Dolor rodilla derecha

AP:

No AMC. No HTA.  Hiperuticemia según refiere diagnosticado hace 1 mes en Mutua (ácido úrico de 7.0). Hipercolesterolemia.

Tabaquismo: 10 cig/dia. No hábito enólico. No refiere antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Situación basal: Activa, Independiente. Grado NYHA-I. Sin limitación para realizar actividad física.

Tratamiento crónico: no

ENFERMEDAD ACTUAL:

Varón de 43 años que comienza con dolor  de rodilla derecha que comenta que se ha ido inflamando poco a poco desde ayer tarde. Anoche se puso emulgel en crema, con escaso alivio. Hoy se ha tomado Ibuprofeno 600mg. No otra sintomatología de interés.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

BEG. Buena coloración e hidratación mucocutánea. Nivel de consciencia: normal.  Estado de consciencia: normal.

TRAUMA: leve dolor a la flexo-extensión. Aumento de rubor y calor a nivel de rodilla derecha.  No peloteo rotuliano. Leve edema.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Rx rodilla: sin hallazgos significativos.

EVOLUCIÓN:

Refiere mejoría clínica tras haberse tomado el Ibuprofeno en casa.  Tras descartar patología médica de URGENCIA, se decide el ALTA.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

BURSITIS ROTULIANA DE PROBABLE ORIGEN GOTOSO

TRATAMIENTO

1) Reposo relativo

2) Voltaren 50: 1c/12h

3) Colchicina: 1c/8h durante 2 días, después disminuir la dosis a 1c/12h. Cuando mejoría clínica, dejar Voltaren yseguir con Colchicina 1 semana más.

4) Omeprazol 20: 1-0-0

5) Control por su MAP  (control cifras ácido urico, valorar introducir alopurinol en periodo sin crisis).

6) Si empeoramiento de su clínica, volver a URG

Dolor lumbar

MOTIVO DE CONSULTA

LUMBALGIA DERECHA TRAS CAÍDA HACE 3 SEMANAS

ANTECEDENTES

Sin alergias conocidas.  No DM. No DLP.

HTA

Asma crónica

Miocardiopatia hipertrofica diagnosticada en 2007 tras ingreso por insuficiencia respiratoria.

Temblor esencial desde 2002 sin tratamiento.

Apendicectomía en la juventud, colecistectomía, histerectomía, cirugía de ambas rodillas.

Situación basal:

Ayuda para algunas necesidades. Grado NYHA:II: Escasa limitación para la actividad física habitual con disnea de moderados esfuerzos.

Tratamiento crónico:

-Zolpidem 10mg/noche

-Omeprazol 20mg(1-0-0)

-Emconcor cor 5mg(1-0-0)

-Sutril 5mg(1-0-0), vivace 30mg/10mg(1-0-0)

-Zonegran 100mg/noche (Zonisamida, antiepiléptico para el TE)

-Symbicort 160/4.5(1-0-1)

-Neurontin 400mg(0-0-1) (Gabapentina)

-Ventolin(1-1-1)

-Nolotil (si dolor)

HISTORIA ACTUAL

Desde hace 3 semanas tras caída casual sin pérdida de conocimiento, dolor lumbar. Tercera vez que acude a Urgencias en 3 semanas. El 17 se prescribió tratamiento con :

– Exxiv  120 mg( Etoricoxib)

– Nolotil

– Zaldiar ( 37.5/ 325): Tramadol / Paracetamol

– Durogesic ( parches fentanilo)

-Dieta rica en fibra.

Sigue con dolor. No mejoría en absoluto.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 141 / 68 Tª: 37.3 ºC FC: 59 l.p.m. FR: 16 r.p.m. Sat.O2: 99 %

Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutánea. Nivel de consciencia: Normal; Estado de consciencia: Normal

Sin focalidad neurológica. No adenopatías.

ACP: rítmica, sin soplos. Hipoventilación generalizada.

ABD: By distendido, algo globuloso. Aumento de timpanismo. Peristaltismo conservado. Sin signos de irritación

peritoneal. No palpo masas ni megalias. Blumberg -.

MMMII: no edemas, aunque al presionar, fóvea. Pulsos pedios presentes. Temperatura simétrica distal.

TRAUMA: dolor a nivel lumbar sobre todo a nivel izquierdo desde D10 hasta L5. No pérdida de fuerza. No parestesias.Carga positiva a nivel dorsal. Lassegue negativo, fuerza, sensibilidad y ROT normales.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Se administra FORTECORTÍN 4MG IV. NO mejoría clínica. La paciente presenta varios aplastamientos vertebrales. Se comenta con Traumatología, que quedan pendientes de ella. Se decide ingreso a Reumatología para control del dolor. Se pide analítica y se pasa acristalera para posterior ingreso.

En la radiografía dorsolumbar  lateral se observan varios aplastamientos L1, D12, D11 y D10. Aunque no eran conocidas hasta ahora, parecen tener un origen crónico de probable origen degenerativo con abundantes osteofitos (según Traumatología).

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

LUMBALGIA SECUNDARIA A VARIOS APLASTAMIENTOS

DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS

HTA

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

SAOS

TEMBLOR ESENCIAL

FRACTURA VERTEBRAL D11,D12 Y L1 ANTIGUAS

 

TRATAMIENTO INGRESO

1) Dieta sin sal

2) Mantener vía heparinizada

3) Retirar parches Durogesic ( no se deben administrar Opiodes de varios tipos, porque el efecto lo produce el de menor potencia. Por eso, si vamos a poner un Opiode de mayor potencia, se debe retirar el de menor potencia).

4) Nolotil: 1 amp/8h

5) Fortecortín 4mg: 1 amp/24h, apartir de mañana.

6) 1 amp de Cloruro mórfico 1% diluido en 500 SF a 21ml/ hora. Si más dolor subir 5ml/hora.

Si somnolencia excesiva, bajar 10ml/hora

7) Si nauseas, 1 amp Primperan IV

8) Si precisa por insomnio, un comprimido Orfidal a las 23.00h.

9) Omeprazol: 1-0-0

10) Emconcor 5mg: 1-0-0

11) Sutril 5 mg (Torasemida): 1-0-0

12) Neurontin  400mg: 0-0-1

13) Vivace 30/10mg:  Delapril hidrocloruro, Manidipino hidrocloruro (IECA , ACA) : ella

14) Symbicort 160/ 4.5 mg: 1-0-1 (Budesonida y Formoterol)

15) Zonegran: ella

16) Clexane 40: sc/24h

17) Ctes/8h

 

INGRESO:

La paciente ya fue evaluada en 2011 en cex de reumatologia donde se habla de pérdida de altura D11 y D12. Se solicita:

– analitica con marcadores tumorales, vitamina D, hormonas, proteinograma

– Rx de tórax y EKG

– TAC de columna (la paciente no tolera la RNM cerrada)

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma normal. VSG 34 mm 1h. Bioquimica: creat 0.95 col 234 TG 324 F Alc 97 Ca 8.8 P 3.6 P (o) 35.2 resto parámetros normales. PCR 0.59. Hormonas tiroideas: normales. EEF : normal. Marcadores tumorales: negativos. Betacross 0.36. Osteocalcina 11.7 Vit D 8.6 (VN > 30). PTH pendiente de resultados. Coagulacion: normal. RX c lumbar: cambios artrosicos y perdida de altura L1 por hundimiento del platillo superior.

EKG: ritmo sinusal a 60 lpm

TAC dorsolumbar: Cambios osteopénicos difusos multisegmentarios, con pérdida de la trabeculación ósea, osteofitosis marginal. Se observa una pérdida de altura del platillo vertebral superior de L1 de características crónicas y de probable origen osteopénico vs traumático. No se observan lesiones óseas sugestivas de metástasis. Discreta pérdida de altura crónica de las vértebras dorsales visualizadas, sin imágenes de fracturas claras. En segmento D7-D10 se observan osteofitos marginales y puentes óseos de predominio derecho y de predominio izquierdo en segmento D11-D12. Cambios degenerativos con geodas subcondrales en platillo superior de L5. Discos de altura conservada, con abombamientos discales globales sin aparente compromiso de las estructuras del contenido intrarraquídeo. Forámenes de conjunción libres con grasa foraminal conservada.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Aunque la paciente mejoró del dolor vertebral a su ingreso y era capaz de sentarse y deambular algunos pasos, continuaba muy sintomática y limitada. No se pudo realizar RMN por claustrofobia. Ante la persistencia de los síntomas se valoro con el Servicio de Radiologia decidiendo realizar vertebroplastia de L1 el dia 31/10/14 que transcurrio sin incidencias, no presentando dolor a las 24 horas, motivo por lo que es alta para seguimiento en cex. Presenta cuadro de mareo que cede con dogmatil.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

– OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA

– FRACTURA L1

– VESSELPLASTIA L1

– HIPOVITAMINOSIS D

OTROS DIAGNÓSTICOS

– HTA

– SAOS

– MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

– TEMBLOR ESENCIAL

TRATAMIENTO AL ALTA

– HIDROFEROL 1 ampolla bebida los LUNES Y JUEVES durante 10 semanas

– DEMILOS 1 comprimido chupado o masticado después de comer

– ALENDRONATO 70 MG 1 comprimido en ayunas com un vaso de água del grifo, no puede desayunar ni acostarse hasta al menos media hora después. SOLO LO TOMARA LOS LUNES.

– Si dolor PARACETAMOL 1 gramo cada 8 horas.

– Si dolor más intenso NOLOTIL 1 cápsula cada 8 horas

(Resto de tratamiento como lo tomaba salvo exxiv y parches suspendidos).

-Zolpidem 10mg/noche

-Omeprazol 20mg(1-0-0)

-Emconcor cor 5mg(1-0-0)

-Sutril 5mg(1-0-0), vivace 30mg/10mg(1-0-0)

-Zonegran 100mg/noche (Zonisamida, antiepiléptico para el TE)

-Symbicort 160/4.5(1-0-1)

-Neurontin 400mg(0-0-1) (Gabapentina)

-Ventolin(1-1-1)

Exacerbación aguda crisis AR

 

MC: dolor hombro

AP:

No AMC. No HTA. DM tipo 2 en tratamiento con ADO. Artritis reumatoide.

Situación basal: NYHA-1/2 (dificultad actividades cotidianas, pero no necesita ayuda)

Tratamiento crónico:

Urbason 4mg: 2-0-0

Metotrexato: todos los martes

Acfol 5mg (ácido fólico) : todos los miércoles

Osteomerck 3300 mg/800 UI (Calcio fosfato,Colecalciferol) : 1 comp/8h

Metformina 850mg: 0-1-0

TOCILIZUMAB: 1 vez/mes

Tramadol: 1-1-1

Nolotil: 1-1-1

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 50 años que acude por dolor de hombro de 3 días de evolución, que se irradia hacía el cuello y hacía el brazo. Toma de Nolotil sin mejoría clínica. No fiebre. No nauseas ni vómitos. Refiere haber tomado antes Zaldiar y Arcoxia sin mejoría.  La paciente no recuerda que haya realizado algún esfuerzo físico con el MMSS derecho que le haya podido exacerbar el dolor. Sin otra sintomatología asociada.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 113/ 72, Tª 36.4ºC, FC 74 lpm, FR 18 rmp, Sat O2: 100%.

BEG. Buena coloración e hidratación mucocutánea.

CyC: CyO.Sin focalidad neurológica. Contractura a nivel de los músculos paravertebrales cervicales bilaterales.

MMSS: disminución de fuerza 3/4 en MMSS derecho, con leve edema. Arco doloroso. Imposibilidad para realización de Maniobra de Gerber o lift- off test.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Exacerbación crisis AR

EVOLUCIÓN

Tras administración de adolonta subcutánea mejoría clínica, por lo que se decide el ALTA

TRATAMIENTO AL ALTA

1) Celecoxib 200mg: 1 comp/día

2) Omeprazol 40mg: 1-0-0

3) Si no cede el dolor, alternar con el Nolotil 2 cápsulas/8h

4) Si no mejora con lo anterior, Urbason 4mg: 2-0-2 durante 3-4 días y después continuar como siempre 2-0-0.

5) Diazepam 5mg: 0-0-1

6) Acudir a fisioterapeuta

7) Control por su MAP

8) Si empeoramiento, volver a URG

 

Tendinitis pie

 

MC: dolor a nivel de pie izquierdo

AP:

-No AMC. No HTA. No DM. No DLP.

-Escoliosis (desde la niñez)

-Apendicectomizada. Hernia discal (no informes en el Agora).

-Consultas externas de Cardiología: Crisis TPSV probable reentrada nodal no documentada (según refiere Holter normal, diagnosticada de cuadro ansioso).

Situación basal: NYHA-I

Profesión: empleada de conservas

Tratamiento crónico: Orfidal a demanda

HISTORIA ACTUAL:

Mujer de 41 años que acude por dolor a nivel del pie izquierdo, localizado sobre todo a nivel del 5 metatarsiano de 1 mes de evolución.  Hace una semana su MAO le pautó INACID RETARD 75mg y Ranitidina 150mg sin mejoría clínica.  El dolor aparece con el movimiento y con el descanso se exacerba? No otra sintomatología asociada.

EF:

TA: 113/70, FC 89, Sat O2: 100%

BEG, Buena coloración e hidratación mucocutánea.

CyC: CyO. Sin focalidad neurológica. No adenopatías. No IYug.

ACP: rítmica a 92 lpm, sin soplos. MVC.

ABD: ByD. No masas ni megalias. No dolor. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado.

MMII: no edemas. Pulsos presentes y palpables.

TRAUMA: Lasegue-, Bragard-.

PIE IZQUIERDO: dolor a la palpación de la extremidad distal del 5º metatarsiano, sin alteración de la movilidad. Discreto edema.

DIAGNÓSTICO

PROBABLE TENDINITIS

TRATAMIENTO

1) Reposo relativo

2) Enantyum 25mg: 1 comp/8h si dolor durante 4-5 días

3) Omeprazol 20mg: 1-0-0

4) Revisión por su MAP

 

Esclerodermia sistémica progresiva: Limitada vs difusa

Mujer de 60 años que presenta desde hace más de 10 años rubor y cianosis distal relacionados con el frío y estrés emocional. Presenta además dispepsia y reflujo gastroesofágico. En la exploración física destaca únicamente alteraciones de las manos. ¿ Qué anticuerpo apoyaría el diagnóstico?

1. Anti La

2.Anti Scl 70

3.Anti Ro

4. Anti centrómero

5.Factor reumatoide

CREST: anto-Centrómero/ DIFUSA– se asocia con antitopoisomeraSA, eSCLerodermia- SCL-70

CASO 2:

Una amiga suya de 37 años le enseña la fotografía de su propia mano derecha que se muestra en la imagen A. Se la había realizado un día frío del mes de noviembre y le cuenta que al cabo de unos minutos recuperó su coloración normal. Con una lupa de gran aumento observa en el lecho ungueal, la imagen B. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Esclerosis sistémica

2. Acrocianosis

3. Livedo reticularis

4. Enfermedad de Raynaud

5. Enfermedad por aglutininas frías

CAPILAROSCOPIA: la capilaroscopia del lecho ungueal (CLU) es un método simple, inocuo y económico para el estudio detallado de la microcirculación en una amplia gama de enfermedades o síndromes de interés reumatológico. En el  fenómeno de Raynaud, no sólo permite un preciso estudio de la circulación capilar sino que facilita la distinción entre FR primario y secudario. Posee un excepcional valor predictivo en la individuación de anormalidades morfoestructurales en fases tempranas de la ESCLEROSIS SISTÉMICA (ES), lo cual representa una de las principales ventajas de este método de imagen.El daño microvascular es una típica característica de la exclerosis sistémica que viene representada por desorganización arquitectónica, presencia de torruosidades, aumento del diámetro de los capilares, neoangiogénesis, hemorragias/trombosis y reducción de la densidad de los capilares.

¿Cuál de los siguientes medicamentos no recomendaría?

1. Nifedipino

2. Sildenafilo

3. Prazosin

4. Atenolol evitar

5. Losartán

Se deben evitar los BB, pero ¿por qué?

En la esclerodermia limitada, los BB están contraindicados por su efecto vasoconstrictor que pueden inducir vasoespasmo.Si de por sí, los pacientes tienen VC, los BB empeorarían muchísimo el cuadro.

 

 

 

¿Fenómeno de Raynaud o enfermedad de Raynaud?

Enfermedad de Raynaud: es fisilógica y no se asocia a ninguna enfermedad.

Fenómeno de Raynaud: manifestación inicial de la esclerosis sistémica. Palidez (VC), cianosis (VD), rubor(hiperemia reactiva) + dolor

Tratamiento

1) Corticoides

2) D-penicilamina:interfiere en la síntesis colágeno

3) Ciclofosfamida: si alveolitis. Si persiste, puede usarse Azatioprina o Micofenolato. Si fibrosis, suspender.

4) Colchicina, IFN-alfa, fotoquimioterapia

5) ACA: fenómeno de Raynaud.

El nifedipino es el calcioantagonista de referencia para el tratamiento del fenómeno de Raynaud.

6) Anti-H2, inhibidores bomba protones como Omeprazol y procinéticos como Domperidona: ERGE

7) IECAS: pueden prevenir el fracaso renal

PODAGRA

Caso clínico

Varón de 65 años que en su segundo día de postoperatorio desarrollla dolor y signos inflamatorios locales en la primera MTF. Presenta un ácido úrico de 8,3 mg/dl.

Concepto

Ataque agudo de gota que afecta a la primera articulación metatarsofallángica (MTF).

Factores precipitantes

• Exceso dieta/ alcohol ( los metabolitos del alcohol se excretan por los mismos mecanismos que la excreción del ácido úrico. Por esta razón, el ácido úrico deja de excretarse, acumulándose en la sangre).
• Traumatismos, punción y lavado articular
• Estrés secundario a cirugía o infarto agudo de miocardio
• Tratamiento con hiperuricemiantes, diuréticos: la causa más frecuente de hiperuricemia es el empleo de diuréticos tiazídicos.
• Hemorragia digestiva
• Pacientes con trasplante renal en tratamiento con ciclosporina: disminuye la depuración renal de uratos.
• Hipotiroidismo
• Hipo/hiperparatiroidismo
• Intoxicación crónica por plomo (gota saturnina)
• Déficit de glucosa-6-fosfatasa
• Déficit de fructosa-1-fosfato-aldolasa

Clínica

• Comienzo brusco y nocturno, monoarticular en hombre de edad media. A veces,presentan el «aura gotosa»: MEG, fiebre (DD con sepsis).
• Artritis ASIMÉTRICA
• Articulación tumefacta, enrojecida y muy dolorosa, aumento de temperatura

Diagnóstico

• Clíncio
• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
• Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), calcio y proteínas totales, y proteína C reactiva. Si es posible, se solicita también ácido úrico.
• Orina completa con sedimento.
• Estudio de coagulación, si se sospecha hemartros.
• Artrocentesis + microscopio de luz polarizada: el dx definitivo, identificando cristales de ácido úrico en el líquido sinovial de la articulación afecta (de birrefrigencia negativa).

* Birrefrigencia negativa:  el cristal es amarillo cuando el eje largo se encuentra paralelo al polarizador del microscopio y azul cuando es perpendicular.

Tratamiento

Triaje: Tonum i.m + Nolotil

* Si dolor no calma: Adolonta 10mg: 1 amp IV

Al alta:

1) Colchicina 1mg: 1 comp/día durante 4 días: 0-1-0. Si el dolor no cede 1 comp/12h: 1-0-1. Mantener 6 meses.

2) AINEs: Indometacina, Fembutazona, Ibuprofeno, Etoricoxilo, Naproxeno (mejor perfil CVS de todos los AINEs)

• Naproxeno 550mg: 1 comp/12h: 1-0-1
• Diclofenaco: 1-0-1

3) Esteroides: si AINEs contraindicados

• Paciente que esté sangrando: por ej, úlcera gástrica (CI AINEs y colchicina)
• Paciente con IC

ANOTACIONES IMP:

• AlopuriNOl: NO en Ataque Agudo de gota*
• * Sin embargo, si el paciente tiene una artritis gotosa crónica y estaba tomando ya alopurinol, en el momento del ataque agudo EL ALOPURINOL NO SE DEBE SUSPENDER (ya que así se evitarían cambios bruscos en los niveles plasmáticos de ácido úrico).
• No usar DIURÉRICOS TIAZÍDICOS:  HIDROSALURETIL, CLORTALIDONA, INDAPAMIDA (TERTENSIF), XIPAMIDA

Si tenemos un ácido úrico alterado,hiperuricemia asintomática ¿cuándo tratar en AP?

• <9: no tratamiento
• 9-13: tratamiento sólo si ácido úrico en orina > 1200mg/24h
• >13: tratamiento hipouricemiante