Caso clínico taponamiento cardíaco

MOTIVO DE INGRESO: Paciente varón de 40años que ingresa en UCI por PCR reanimada secundaria a Taponamiento Cardiaco.

ANTECEDENTES PERSONALES:
No reacciones adversas a fármacos
Factores de riesgo cardiovascular: HTA∙ DM∙ Dislipemia∙ Obesidad∙ Sedentarismo∙ Retinopatia diabetica e hipertensiva
Cardiopatía previa: No cardiopatía conocidas
Otras patologías:

– Enfermedad crónica renal en fase III con últimos valores de Cr 1.4. Cl Cr 50.
– Ingresado el 30/03/2015 en Hospital Morales Meseguer por infección secundaria a pie diabético sobre el cual se objetiva ulcera plantar derecha supurativa (mal perforante plantar en pie derecho) con exposición ósea articular de 3er metatarsofalange. Inicialmente se adminsitra tratamiento conservador con antibioticoterapia con Ciprofloxacino, Clindamicina y curas. Ante la mala respuesta al tratamiento se decide cirugía con amputación menor de miembro inferior y debridamiento quirúrgico sin complicaciones, siendo dado de alta el 15/04/2015. Posteriormente se reciben cultivos en herida positivos para Gemella y Morbillorum sensibles a tratamineto precrito. Desde entonces permanece en su dom¡cilio sin movilización.
– En agosto del 2014 presenta episodio de dolor toracico con estudio de arterias coronarias normales.
Tratamiento Previo: Neorecormon 2000 1 mp sc/seman, Hidroferol , Resin calcio, Balzak 40 1-0-0, Carduran Neo 0-0-1,Seguril 1/2-0-0, Acfol, Atorvastatina 10 0-0-1, Ferogradumet 1-0-0, Aspirina 100mg/24h, Trajenta 5, I Lantus , Metformina, Hemovas, Daflon, Omeprazol. Resin Calcio
Situación Basal: Ayuda para algunas necesidades. NYHA II: Escasa limitación para la actividad física
habitual con disnea de moderados esfuerzos.

HISTORIA ACTUAL: La hermana del paciente refiere que esta mañana sobre las 7:00 am presenta episodio de disnea que se autolimita y tras haberle ayudado a realizar el aseo corporal sobre las 11:00 am el paciente comienza con disnea súbita acompañada de dolor cervical izquierdo y dorsal del mismo lado por lo que avisan a los servicios de urgencias que relizan ECG donde se objetiva ritmo sinusal con ascenso de ST en D II, II y aVF, descenso del PR en D I y II con descenso de ST en V1. Ante estos hallazgos administran dosis de carga de Aspirina y Clopidogrel, se consulta con cardiólogo de guardia de  que decide su traslado a hemodinámica de cardiologia para la realización de coronariografía de urgencia. A su llegada se realiza coronariografía de urgencia en el que no se objetivan lesiones significativas. Durante la realización de coronariografía se observa inestabilidad hemodinámica y bradicardia, precisando administración de 1 ampolla de Atropina y se ponen en contacto con nuestra unidad. A los 2 minutos de nuestra llegada el paciente presenta PCR iniciándose maniobras de RCP durante 10 minutos, con 2 dosis de Adrenalina IV y realizandose IOT con recuperación del pulso. Se procede a realización de ecocardiografía TT en la que se observa derrame pericardico severo/ taponamiento cardiaco que compromete el llenado de cavidades derechas, por lo que se procede a realizar pericardiocentesis de urgencia, llegandose a extraer 300 cc iniciales de líquido claro y transparente, con mejoría hemodinámica. Procedemos al ingreso en nuestra unidad para monitorización y tratamiento.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Killip Class: I No Insuficiencia cardiaca∙ Peso: 110.0 Kg Talla: 1.74 metros IMC:
36.33 TA: 112/56 FC: 60 lpm Tª: 36.4º Sat O2%: 94 IOT conectado a VM. Sedoanalgesiado. TA 112/56
mmHg, FC 60 lpm, Sat O2 94%, Tº 35.4ºC
Hemodinámico: Ruidos cardiacos ritmicos, con leve roce pericardico, sin soplos.
Respiratorio: AC con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Neurológico: Pupilas midriáticas (adminstración de 4 ampollas de Atropina) y poco reactivas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
ECG: Ritmo sinusal con ascenso de ST en i, AVl, II, avF, V5-V6. Descenso ST avR y V1

Analítica: Hemoglobina: 6.3 g/dL; Hematocrito: 19.8 %; Plaquetas: 317000.0 10e3/uL; Leucocitos: 20400.0 10e3/uL; INR: 1.16; Otros: Gasometria: ph 7.06,pco2 38, po2 145.HCO3 11.

RX Tórax: portatil, anteroposterior, cardiomegalia y mediastino ensanchado, con redistribución vascular. Tubo endotraqueal adyacente a bronquio derecho por lo que se retira 2 cmm, drum en MS izquierdo: vía central hasta subclavía izquierda. Se coloca nuevo drum en MS derecho.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN PLANTA

Analítica: Glucosa: 111 mg/dL; Urea: 90 mg/dL; Creatinina: 1.65 mg/dL; Sodio: 138 mEq/L; Potasio: 5.1 mEq/L; Hemoglobina: 8.4 g/dL; Hematocrito: 26.8 %; VCM: 85.6 fL; Plaquetas: 202.0 10e3/uL; Leucocitos: 4.42 10e3/uL; PCR: 2.3 mg/dL; NT-proBNP: 3228.0; CrCl (Cockcroft-Gault): 92.59 unidades mL/min;,

RX Tórax: portatil, anteroposterior, cardiomegalia y mediastino ensanchado, con redistribución vascular, incremento de densidad en ambos campos pulmonares inferiores.

Ecocardiografía (12/05/2015): Mala ventana ecográfica.Hipertrofia concéntrica del VI, con hipocinesia basal inferior y septum posterior. FEVI estimada del 50-55 % Válvulas AV-VA normofuncionantes. No hipertension pùlmonar, Derrame pericárdico, ligero en la actualidad

Coronariografia: coronarias sin lesions significativas.

Estudio de anatomia patologíca de liquido pleural:Sin hallazgos signifiocativo, escasa celularidad.

Cultivo liquido pericardico: Negativo

Detección Acinetobacter: Negativo.

Antigeno de superficie HBs,Anticuerpos anti-HB CORE: Negativo.

SEROLOGÍA HEPATITIS C,VIH, CMV,EB,PARVOVIRUS: Negativo.

Urocultivo: Enterobacter cloacae sensible a ciprofloxacino.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Evolución en Urgencias: Varón de 40 años que comienza la mañana del ingreso con dolor cervical izquierdo e interescapular. A la llegada de los servicios de urgencia se objetiva ECG en Ritmo sinusal con ascenso de ST en i, AVl, II, avF, V5-V6. Descenso ST avR y V1. Ante estos hallazgos administran dosis de carga de AAS y Clopidogrel, se consulta con cardiólogo de guardia que decide traslado a hemodinámica para la realización de coronariografía de urgencia, no objetivandose lesiones significativas.Durante la realización de la coronariografía se observa inestabilidad hemodinámica y bradicardia, precisando administración de 1 ampolla de Atropina. A los 2 minutos de la llegada del equipo de UCI el paciente presenta PCR iniciándose maniobras de RCP durante 10 minutos, con 2 dosis de Adrenalina IV y realizandose IOT con recuperación del pulso. En ecocardiografía TT se observa derrame pericardico severo/ taponamiento cardiaco que compromete el llenado de cavidades derechas, procediéndose a realizar pericardiocentesis de urgencia con extracción de 300 cc iniciales de líquido claro y transparente, con mejoría hemodinámica. Pasa a UCI para monitorización y tratamiento.

Evolución en UCI: Tras su ingreso se realiza gasometrías arteriales seriadas en la que se objetiva acidosis metabólica con déficit de HCO3 por lo que se llega a administrar hasta 600 cc de Bicarbonato 1M y nos ponemos en contacto con Nefróloga de guardia para la realización de hemodialisis de Urgencia que tolera sin complicaciones.
Durante su ingreso el paciente presenta la siguiente evolución por aparatos:
– Hemodinámica: inicialmente con perfusión de noradrenalina a dosis de hasta 0,08 mcg/kg/min para mantener cifras tensionales adecuadas pudiéndose suspender al tercer día de su estancia. En ritmo sinusal en torno a 70 lpm. Posteriormente el paciente permanece hemodinámicamente estable sin presencia de débito por drenaje pericárdico que permite su retirada con realización a las 48 horas de ecocardiografía de control previa al alta con VI de dimensiones normales, SIV 12 mm, FEVI visual conservada sin alteraciones de la contractilidad segmentaria, válvula aórtica trivalva sin flujos patológicos, no IM, patrón de llenado transmitral con E/A de 1.32 con relación E/E¿lateral normal, AI no dilatada, VD normofuncionante, TAPSE 23, no se consigue ver flujo de IT para estimar PSAP, mínima línea de derrame pericárdico máx de 3 mm en ápex en plano apical , no visible en ejes largo y corto paraesternal, VCI no dilatada con colapso inspitarorio mayor de 50%, derrame pleural bilateral. Al ingreso y durante su estancia destaca tendencia a la anemia por lo que se pone dosis de eritropoyetina que el paciente tenía forma crónica y se transfunde tanto al ingreso como previo al alta de UCI.
– Respiratorio: extubado a las 48 horas de su ingreso y posteriormente con gafas nasales manteniendo saturaciones en torno al 96% con buena mecánica ventilatoria y buen intercambio gaseoso. Rx de tórax con discreta mejoría con respecto al ingreso con persistencia de mínimo derrame pleural bilateral y congestión hiliar bilateral pero sin repercusión clínica. Continuamos forzando balance negativo por lo que se inicia tratamiento con diuréticos al alta.
– Renal: diuresis mantenida en todo momento a pesar del fracaso renal que tras sesión de hemodiálisis al ingreso y persistencia de cifras elevadas de urea y creatinina se decide iniciar HDVVC mejorando las cifras de urea y creatinina y suspendiéndose 48 horas antes del alta con urea al alta de 131 y Cr de 2,68 en descenso ambas. Se piensa que la etiología del derrame pericárdico pueda ser urémica, se descarta causa infecciosa con cultivos de líquido pericárdico negativos, hormonas tiroideas normales, marcadores tumorales normales, serología negativa y quedan pendientes al alta los resultados de anatomía patológica del liquído y control analítico de inmunología.
– Digestivo: buena tolerancia oral a dieta, ausencia de deposiciones desde el ingreso. Buen control de cifras glucémicas sin precisar insulina dado que ha estado en ayunas los primeros días, habrá que valorar en planta la reintroducción de tratamiento para la diabetes según controles.
– Neurológico: consciente y orientado, sin focalidad.
– Infeccioso: afebril, sin leucocitosis. Cura diaria en pie. Dada la estabilidad clínica y la buena evolución del paciente se decide dar de alta a planta de Nefrología para continuar estudio,control y tratamiento

Evolución en Planta Cardiología : Ingreso procedente de UCI tras taponamiento por derrame pericárdico de características inflamatorias sin células neoplásicas (informe oral AP). Nefrología no considera etiología urémica puesto que el paciente basalmente tiene creatininas en torno a 1.5 mg/dl y el empeoramiento actual pudo ser en relación al cuadro de taponamiento. El paciente permanece en planta estable hemodinamicamente sin recidiva del derrame pericárdico en ecografías seriadas realizadas con ecógrafo de planta. Está pendiente al alta del resultado de la inmunología aunque no hay sospecha clínica de etiología sistémica y en principio pensamos en que podría haber sido un cuadro vírico. Como única incidencia presentó pico febril de 38.6ºC sin foco claro (únicamente tos seca) con úlceras en MMII sin datos de sobreinfección, iniciándose tratmiento empírico con levofloxacino con buena respuesta.
Posteriormente recibimos resultado de urocultivo que es positivo para E. Cloacae y cambiamos a ciprofloxacino al alta.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
– PARADA CARDIORESPIRATORIA REANIMADA SECUNDARIA TAPONAMIENTO CARDIACO.
– DERRAME PERICÁRDICO DE PROBABLE ORIGEN VIRAL
– INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA REAGUDIZADA
-INFECCIÓN TRACTO URINARIO POR E. CLOACAE

OTROS DIAGNÓSTICOS
– DIABETES MELLITUS CON METADIABETES.
– HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
– OBESIDAD GRADO III.
– DISLIPEMIA

TRATAMIENTO AL ALTA

Ciprofloxacino 500 mg: 1 c cada 12 horas x 7 dias y suspender
Colchimax 0.5 mg: 1 comp al día x 4 meses y suspender
Resto según llevaba:

REVISIONES:
Por cardiología y Qx General de su Hospital de Referencia. Por Nefrología

Colestasis disociada

MOTIVO DE CONSULTA

Decaimiento, apatía

ANTECEDENTES PERSONALES

Alergias medicamentosas: AAS,AINES,IODO,PIRAZOLONAS,AC. ACETICO, ETC.. HTA colorantes, excipientes… 22/12/2011

Situación basal: Ayuda para algunas necesidades. Grado NYHA:I: Sin limitación para realizar actividad

física. Hermana con demencia rápidamente progresiva (con 79 años). Enfermedad tiroidea hipotiroidismo

subclínico muy leve.

Tratamiento crónico: -Lormetazepam 2 mg 1c/24h, Valium 5mg 1c/12h, Atrovent

20mcg 2inh/8h, Seretide 2inh/12h, Tramadol 50mg 1c/24h, Rinocort 64mcg 1/24h, osvical d(calcio)

1c/12h, bisoprolol 2.5mg 1c/24h, colchicina 1c/24h, tramadol 100mg 1c/24h, acovil 5mg 1c/24h,

escitalopram 20 mg 1c/24h.

HISTORIA ACTUAL

Mujer de 80 acompañada por un familiar refiere que se encuentra apática, decaída y anorexica. Su

familiar no sabe cuanto peso ha perdido. Refiere que se desconecta del medio desde diciembre, aunque

tiene trastornos de memoria de inicio en 2011 que fue empeorando.Tuvo problemas de memoria en el

contexto de ingesta excesiva de benzodiazepinas, cuadro confusional por intoxicación (ver informe marzo-

12) complicado con s. abstinencia durante retirada de bzd, urgencia urinaria. Se niega a andar. Discreto

deterioro del estado cognitivo (lapsus y desorientación espacial).Dependiente para vida diaria,

recientemente según refieren sus familiares trastornos de conducta, así como síntomas depresivos, no

delirios, no alucinaciones, no trastornos del lenguaje, no valorable los trastornos de la marcha, no

incontinencia urinaria. No fiebre, no escalofríos. No dolor torácico ni abdominal. No síndrome miccional

asociado.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 137 / 63 Tª: 36.9 ºC FC: 106 l.p.m. Sat.O2: 97 %

Buen Estado General. Palidez mucocutáneaNivel de consciencia: Normal; Estado de consciencia: Normal

Conciente , alerta, orientado.

Cabeza y cuello: palidez cutánea y mucosa, no ingurgitación yugular.

Cardiopulmonar: taquicárdica a 120 lpm, sin soplos, ruídos respiratorios sin sobreañadidos.

Abdomen: Ruídos intestinales positivos, no dolor a la palpación, no masas, no megalias, no signos de

irritación peritoneal.

Extremidades: Sin edemas, no déficit de perfusión.

Neurológico: Ptosis palpebral derecha poscirugía. Agudeza visual normal. Campo visual normal. Pérdida de agudeza auditiva. Paresia facial izquierda gestual.No amimia MOE y MOI normal No nistagmos. Discreto deterioro del estado cognitivo (lapsus y desorientación espacial).Tono muscular normal. No déficit motor. Temblor de actitud en ambos MMSS y mandibular. No bradicinesia. No mioclonías. Reflejos de la línea media normales. Marcha en tándem: imposible de realizar. No datos de afasia, no disartria. Pupilas isocoricas, reactivas a la luz, MOE’s conservados. No alteraciones campimétricas. No asimetría facial. V par motor conservado. Fuerza: Barre y Mingazzini negativo. ROT ++/++++ en 4 extremidades.Coordinación sin alteraciones. Sensibilidad tactoalgésica conservada. No signos meníngeso.

Prueba del dibujo del reloj: 7-8.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hematimetría: Hematíes * 3.6 x10^6/uL, Hemoglobina * 11.0 g/dL, Hematocrito * 33.7 %, Plaquetas * 505

000, Leucocitos 7 880, Neutrófilos 5.85 x10^3/uL ( 74.20 %), Linfocitos * 0.86 X10^3/uL ( 10.90 %),

Monocitos * 0.94 X10^3/uL ( 11.90 %). Bioquímica: Glucosa 115 mg/dL, Urea 30 mg/dL, Creatinina 0.63

mg/dL, Bilirrubina total 0.41 mg/dL. Sodio 137 mEq/L. Potasio 4.4 mEq/L Cloro 100 mEq/L. GPT * 39 U/L,

GAMMA GT ** 161 U/L, Creatin Quinasa 51 U/L, Proteína C Reactiva * 15.39 mg/dL. Gasometría: pH

7.398,Contenido de oxigeno (tO2) ** 4.8 mmol/L. Hb * 11.3 g/dL.Hct * 35 %. Glucosa ** 124 mg/dL.

Bilirrubina ** 0.0 mg/dL. Coagulación básica: .Tiempo de protrombina * 12.6 seg. Fibrinógeno de Claus *

581 mg/dL.INR 1.10.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

La paciente presentaba hace dos días una clínica de dolor abdominal inespecífica con alteración de la

función hepática (colestasis disociada) y febrícula. Se decidió observación domiciliaria con tratamiento

antibiótico. Actualmente refiere que ha cedido totalmente el dolor abdominal pero tiene cuadro respiratorio

de tos con expectoración algo verdosa (Rx de torax y auscultación normal). Se decide, dado el buen

estado general aunque algo desorientada debido al cuadro infeccioso, alta con observación domiciliaria,

continuando el tratamiento antibiótico y control en su centro de salud el lunes. La paciente está tomando

ya flumil.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Colestasis disociada asintomática

Posible infección respiratoria de vías altas.

TRATAMIENTO

– Continuar con Denvar 7 días.

¡

 

Dacriocistitis aguda

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor ojo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

– Sin alergias conocidas.

– No Hábitos tóxicos, no dislipemia.

– DM II desde 2010.

– HTA.

– Demencia frontotemporal variante conductual desde 2007 (lleva 7 años encamada).

– Último ingreso en agosto/2014 por Bloqueo AV 2:1 e ITU, donde se desestima implantación de marcapasos dado la situación basal de la paciente.

Situación basal:

Ayuda para todas las necesidades. Limitación importante para la actividad física habitual con disnea de moderados esfuerzos. Inmovilizada desde 2009. Demencia vascular frontotemporal.

Convive en su domicilio con su marido y un hijo, su hija hace de cuidadora de la paciente. Se alimenta a través de batidos, con dificultad.

Tratamiento crónico: Seroquel 100 0-0-1; Dianben 850 1-0-0; Covals 1-0-0; Prometax 6-0-6.

HISTORIA ACTUAL:

(Anamnesis realizada a su familiar debido a la demencia avanzada de la paciente).

Paciente de 78 años que acude por dolor e inflamación en zona orbitaria derecha de aparición súbita (sus

familiares lo han observado esta mañana al levantarla). Su familiar refiere que desde hace 5-6 días tiene rinorrea verdosa (que han tratado con lavados nasales), no se ha quejado de dolor en otras localizaciones, también aumento del lagrimeo, sin signos purulentos (que asocian a síntomas alérgicos) . Sus familiares no refieren que tenga más tos de lo habitual ni disnea. Los familiares no recuerdan haber visto picaduras de insectos, así como tampoco traumatismo locales. No se conoce si ha tenido sintomatología de sinusitis previamente. No han observado ojo rojo. No se conoce si tiene patología nueva dental por dificultades para abrir la boca. No se puede conocer si la movilización ocular es dolorosa por falta de colaboración de la paciente. No fiebre ni sensación distérmica.

EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 121 / 52 Tª: 36.4 ºC FC: 66 l.p.m. FR: 17 r.p.m. Sat.O2: 98 %. Buen

Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutánea. Nivel de consciencia: Normal; Estado de

consciencia: Normal

Paciente no colaboradora. Consciente, aunque adormilada. No habla, no comprensión. Desorientada en

las tres esferas. Eupneica. No vegetatismo. Deshidratación cutánea. No signos de palidez mucocutánea,

no cianosis.

Ausucltación cardíaca: rítmica y regular, sin soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: anodina, sin ruidos añadidos, con murmullo vesicular conservado.

Exploración neurológica: Dificultad para la apertura ocular y no obedece órdenes, por lo que no podemos comprobar si tiene pupilas normoreactiavs ni isocóricas, así como tampoco si los pares oculares están conservados. No meningismo.

Exploración facial: No lesiones de rascado ni focos de entrada en zona cutánea. Enrojecimiento e inflamación periorbitaria, con aumento de la temperatura. No dolor a palpación de los senos maxilares,frontales ni etmoidales (aunque su familiar refiere que no suele demostrar el dolor por su demencia avanzada).

Exploración ocular: No se puede objetivar pérdida de visión o campimetría por falta de colaboración, aunque reacciona a estímulos luminosos y cuando le acercan la mano. Ojo no rojo. No protusión ocular. Lagrimeo constante no purulento.

Exploración MMII: No se observan edemas ni signos TVP.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Exploraciones analítica: Bioquímica con Urea 83, resto noraml. PCR 0,35.

Gasometría venosa con acidosis respiratoria: pH 7,327; PCO2 56, HCO3: 28,2.

Hemograma con serie blanca, plaquetar y roja sin alteraciones.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:

Interconsulta con OFTALMOLOGÍA: Paciente con con demencia importante con dependencia total para ABVD. No se comunica. Es traida a urgencias por presentar edema periocular OD desde hace unos días. En urgencias pautan augmentine 2 gr iv y 875mgr cada 8 en su domicilio.

EF: Edema de saco lagrimal derecho y de parpado inferior blando y depresible. Parece doloroso a la palpación. Ojo blanco y tranquilo. JUICIO CLÍNICO: DACRIOCISTITIS AGUDA DERECHA

 

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Dacriocistitis aguda derecha.

PROCEDIMIENTOS:

Augmentine 2g iv.

TRATAMIENTO

– Augmentine 875mg un comprimido cada 8 horas durante 7 días.

– Observación domiciliaria de las lesiones y control de la temperatura en domicilio.

– Proseguir con lavados nasales con suero fisiológico tres veces al día.

– Si empeoramiento de la sintomatología acudir de nuevo a urgencias.

– Control por su médico de familia.

– Ibuprofeno 600mgr cada 8 horas una semana.

– Omeprazol 20mg cada 24 horas antes de desayunar.

-Colirio tobrex cada 8 horas una semana.

– Masajes con calor seco 3 veces al día durante una semana.

 

 

Adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas

MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 70 Años que consulta por dolor en ángulo costo-vertebral derecho.

ANTECEDENTES

– No alergias medicamentosas.

– Hipertenso conocido desde hace un año tras ingresar en el hospital por cuadro de amnesia global

transitoria.

– No consume tabaco ni alcohol.

– Talla: 1’68, cree que ha pesado desde los 30 años en torno a 90 kg aunque no se pesa con frecuencia.

Hace 6 meses pesaba 93 kg, desconoce el peso más reciente.

– No cirugías de ningún tipo. Sólo el ingreso hospitalario por amnesia global transitoria.

– En diciembre de 2014 acudió al Area de Urgencias por síncope por pródromos vasovagales tras tomar

una cerveza fría en una celebración.

– Hábito intestinal normal. Desde hace un mes nota disminución de la fuerza y el calibre del chorro

urinario.

– Lentes correctoras para visión cercana desde hace 5 años, Lentes correctoras para visión lejana desde

hace 1 año.

Medicación crónica: Tromalyt 150 mg, 1 caps en la comida, Ranitidina 150 mg, 1 comp. en desayuno,

Atorvastatina 40 mg, 1 comp. tras la cena, Torasemida 5 mg, 1 comp. tras el desayuno y Valsartan 80 mg,

1 comp. tras el desayuno.

HISTORIA ACTUAL

Hace 25 días comenzó con dolor en ángulo costo-vertebral izquierdo que duró una semana y al disminuir

éste presenta dorsalgia durante 2 días; acudió al hospital con la dorsalgia el día 11 de abril; desaparece

este dolor para comenzar de nuevo con dolor en ángulo costo-vertebral izquierdo durante una semana

que desaparece para presentar a continuación dolor en ángulo costo-vertebral derecho desde hace 3

días. Acudió ayer al hospital. El dolor se incrementa al toser y al moverse en las 3 localizaciones. Desde

hace 3 semanas presenta astenia, hiporexia y pérdida de peso no cuantificada. Antes de acudir al hospital

se autotrató con ibuprofeno (1 comp./día) y tras acudir al hospital se ha tratado con Zaldiar (3 comp. /día).

El miércoles 15 en su Centro de Salud presentó un cuasisíncope con pródromos vasovagales en relación

con una extracción analítica. El y su esposa refieren que cuando llegaron al hospital ya con vía cogida de

aparente extracción analítica le dieron una medicación sublingual presentando a continuación síncope con

pródromos vasovagales; no registro claro de la medicación sublingual administrada, tras esto el enfermo

se encuentra bien.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente y orientado. TA 129/80. Tª 36. FC: 70 lpm. FR: 16 rpm. AC: rítmico sin soplos. AP: clara.

Abdomen: dolor a la palpación profunda en flanco derecho. Exploración neurológica básica normal. Tacto

rectal: próstata agrandada con nódulo en lóbulo prostático izquierdo.

DIAGNÓSTICO

1)Dolor en costados y en región dorsal migratorio

2)Perdida de peso involuntaria.

3)Anemia inflamatoria.

4)Masa pélvica.

5)Alta sospecha de adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas.

6)Hipertensión arterial. Amnesia global transitoria.

 

Acúfenos

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 29 Años que refiere desde hace 2 semanas sensacion de taponamiento otico bilateral. Ha sido valorado por ORL en una clínica, comentandole que la audiometria es normal, y la otoscopia normal.

No fiebre, no otorrea, no hipoacusia, no vertigo.

Comenta acufenos bilaterales de unos 2 años de evolución, trabaja expuesto a ruido intenso.

Antecedentes Personales:

No AMC

Hepatitis A

Exploración ORL:

Otoscopia normal bilateral

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Observacion domiciliaria

Control por su Medico de familia

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Acufenos a estudio

Posible ototubaritis bilateral

TRATAMIENTO

Audiovit 1 comp antes de dormir durante al menos 2 meses

Valium 5 mg 1 comp media hora antes de dormir

Realizar valsalvas, masticar chicles

Paracetamol 650 mg 1 comp cada 8 horas si dolor, ibuprofeno 600 mg 1 comp cada 8 horas si precisa

 

RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDEA BILATERAL

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 51 Años que consulta por molestias orofaringeas por salida de gasa de taponamiento nasal tras Cirugia endoscopica nasosinusal.

ANTECEDENTES

ALERGIAS: Sin alergias conocidas.

Antecedentes Personales: No antecedentes médicos de interés. IQx: Pólipos nasales.

Exploración ORL:

Orofaringe: se observa gasa mechada colgada de orofaringe. No sangrado.

Retiro taponamiento de gasa de bordes de FND, presentando epistaxis autolimitada. FNI: taponamiento

en dedo de guante. Despues de extraer gasa de bordes, no se observa caida de taponamiento de FNI, por

lo que lo mantengo in situ.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Dejo en observación, presentando sangrado por FND leve, por lo que coloco taponamiento de cutamplast impregnado con amchafibrin, cediendo el sangrado. Doy alta.

Acudir a consultas externas de ORL el proximo 24 de abril como tenía previsto

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDEA BILATERAL intervenida mediante CENS

TRATAMIENTO

Evitar esfuerzos fisicos intensos, agacharse y levantarse, comidas, baños y ambientes muy calientes, manejar cargas.

Continuar con tratamiento antibiotico y analgesico que se le prescribió en el alta hospitalaria

 

Cuerpo extraño

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 84 Años que consulta por sospecha de cuerpo extraño en CAE izquierdo

ANTECEDENTES

ALERGIAS: Sin alergias conocidas.

Antecedentes Personales: Cataratas .Neo de recto. IRC estadio III . FA paroxistica diagnosticada en Septiembre de 2014 y en tratamiento con sintrom

Exploración ORL:

Otoscopia: se extrae cuerpo extraño en CAE izquierdo (molde del audifono), timpano normal.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Cuerpo extraño en CAE izquierdo

TRATAMIENTO

No precisa

 

Ototubaritis

MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre.

ANTECEDENTES PERSONALES

Sin alergias conocidas.

No refiere enfermedades médicas.

No refiere cirugías previas.

Situación basal: Grado NYHA:I: Sin limitación para realizar actividad física.

Tratamiento crónico: No refiere.

HISTORIA ACTUAL

Paciente de 11 años, que acude al servicio de Urgencias del HCUVA por fiebre de hasta 39.5, tos,

mucosidad blanquecina y dolor torácico pero sin sensación de ahogo desde hace 7 días.

Refiere disfonía desde hace 3-4 meses aproximadamente. También refiere otalgia de 7 días evolución. No

nauseas ni vómitos. Está en tratamiento con antihistamínicos y deflazacort. Dalsy y apiretal para la fiebre.

No clínica urológica. No clínica abdominal. No clínica cardiológica. No alteración del tránsito intestinal. No

alteración de consciencia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 100 / 63 Tª: 37.1 ºC FC: 100 l.p.m.

Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutánea. Nivel de consciencia: Normal; Estado

de consciencia: Normal

Cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, Pulmones bien ventilados sin ruidos

sobreañadidos.

Abdomen: Blando y depresible. Ruidos intestinales positivos, no dolor a la palpación, no masas, no

megalias, no signos de irritación peritoneal. Blumberg negativo. Murphy negativo. Psoas negativo. PPR

negativa.

Extremidades: sin edemas, no signos de TVP. No signos de IVC.

Orofaringe sin alteraciones.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Datos analítica: Glucosa: 106 mg/dL, Urea: 34 mg/dL, Creatinina: 0.55 mg/dL, Sodio: 138 mEq/L, K+: 3.9

mEq/L, Hemoglobina: 12.7 g/dL, Hematocrito: 37.2 %, VCM: 82.3 fL, Plaquetas: 209.0 10e3/uL,

Leucocitos: 6.91 10e3/uL, PCR: 2.38 mg/dL,

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

IC a ORL de guardia:

Paciente de 11 años con tos, congesión nasal, odinofagia y otalgia derecha y fiebre de una semana de evolución. Comenta disfonia de unos 3 meses de evolución. Está pendiente de valoración por ORL en consultas externas

Otoscopia: OD: signo trago -, no mastoidismo, tapon de cerumen semioclusivo que extraigo, se observa timpano integro ligeramente hundido, sin signos de moco en caja, con valsalva negativo. OI: normal

Orofaringe: amigdalas hipertroficas grado 2-3 sin exudados pultaceos, lengua, suelo de boca y paladar sin

alteraciones.

No dolor ni limitacion a la movilidad de ambas articulaciones temporomandibulares.

Juicio clinico: ototubaritis en oido derecho asociada a cuadro pseudogripal

Recomendaciones: realizar valsalvas, masticar chicle.

Ante estabilidad clínica y hemodinámica y la normalidad de pruebas complementarias se decide alta a domicilio con tto sintomático.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Infección respiratoria vírica.

TRATAMIENTO

1. Continuar con tratamiento prescrito

2. Hacer Valsalva y masticar chicle.

3.Ingesta de líquidos y reposo relativo.

-Revisiones por su Pediatra y acudir a su cita con ORL de zona.

-Ante cualquier empeoramiento, regrese a Urgencias.

 

Otitis media serosa

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 75 Años que consulta por acufenos en oido derecho desde hace unos 20 dias, con hipoacusia y sensacion de taponamiento otico. NO otorrea, no fiebre. Comenta antecedente de catarro de vias las semanas previas. Refiere insuficiencia.

Antecedentes Personales:

ALERGIA A DALACIN Y SULFAMIDAS

SAOS en tto CPAP nocturno

RTU de tumor vesical el 09/03/2011 con lesiones papilares múltiples en vegija que han precisado

resección en diversas ocasiones, la última en marzo de 2013. -Cólicos nefríticos de repetición

Intolerancia a todas las estatinas por mialgias generalizadas.

Insuficiencia venosa crónica.

Principios de cataratas.

Cirugías previas:

-Intervenida el 21/12/11 de prótesis total de rodilla izquierda por artrosis y rotura meniscal;

Apendicectomizada

Exploración ORL:

Otoscopia: se observa moco seroso en ambos oidos, timpanos integros, levemente hundidos.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Revisión por ORL de zona

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Otitis media serosa bilateral

TRATAMIENTO

Realizar valsalvas, masticar chicle

Lavados nasales con suero fisiologico 2 veces al dia

Rhinovin 1 aplicacion en cada fosa nasal cada 8 horas durante 6 dias, despues sustituir por avamys 1 pulverizacion en cada fosa nasal cada 12 horas hasta completar el frasco

 

Pericondritis pabellón auricular

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente  preescolar de 5 años presenta inflamación de pabellón auricular izquierdo y habones urticariales en brazo izquierdo y muñeca derecha desde esta mañana. Afebril, no antecedente de traumatismo, no prurito, no dolor. Comenta la madre que ha presentado un episodio previo de eritema auricular izquierda autolimitada de un dia de evolucion.

Antecedentes Personales:

No AMC

Microcefalia primaria

Exploración ORL:

Otoscopia normal bilateral

Edema y eritema limitado a helix y antehelix de pabellon auricular izquierdo sin colecciones, no doloroso a

la palpacion, no signos de picadura ni soluciones de continuidad, sin fluctuaciones.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Revision en consultas externas de ORL

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Posible pericondritis de pabellón auricular izquierdo

TRATAMIENTO

Zamene gotas orales 20 gotas en el desayuno durante 3 dias, 10 gotas en el desayuno 3 dias, 5 gotas en

el desayuno 3 dias

Zinnat suspension 250 mg/5ml 3 ml cada 12 horas durante 7 dias