Pielonefritis aguda no complicada en mujeres

MC:

Fiebre + síndrome miccional

AP:

– AMC: Penicilina.

– No HTAados. No DM. No DLP.

– Fumadora de 1 paq/ día

– Cuadros de ansiedad autolimitados.

-G4 PN2 A2 E0

– DIU Mirena ( hace 2 años): actualmente amenorrea de 2 meses de evolución.

Situación basal: Grado NYHA I. Sin limitación para realizar actividad física.

Tratamiento actual: no precisa.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 56 años que acude por fiebre y síndrome miccional. Refiere que hace 1 semana tuvo disuria que se autotrató con Monurol 3g, con mejoría clínica. Hace 3 días acudió a Urgencias por polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y sensación distérmica no termometrata. Se diagnosticó de CISTITIS AGUDA, prescribiéndose  Denvar 400mg (cefixima): 1c/24h durante 10 días. Hoy acude por fiebre de pocas horas de evolución con síndrome miccional.  Así mismo, comienza con deposiciones líquidas esta tarde ( probablemente secundarias a la toma de ATB). Nerviosismo y mareo. Visión borrosa y sudoración. Resultados de hemocultivos negativos y urocultivo positivo para E-coli (que se obtuvieron la semana pasada en Urgencias). Esta mañana ha acudido a su urólogo de zona que tras ECO le diagnostica de litiasis en polo superior, riñón derecho y otras pqeueñas  en caliz inferior de RD (aporta informe ).

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 113/ 57, Tª 38.6ºC, FC 114 lpm. Saturación O2: 98%.

Regular estado general. Palidez cutánea no mucosa.

CyC: CyO en TEP. Sin focalidad neurológica.

ACP: taquicárdica a 108 lpm, sin soplos. MVC.

ABD: byd. No doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Maniobra puño percusión derecha positiva.

MMII: no edemas. No signos de TVP. Pulsos presentes.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Pielonefritis

EVOLUCIÓN:

Se administra Nolotil junto con Ciprofloxacino 400mg 1 amp IV.  Tras tomar las pulsaciones y ver que la paciente presenta nerviosismo, FC 108lpm , se administra Orfidal sublingual. Tras 3horas permaneciendo bajo observación, la paciente queda afebril (37.1ºc). Dado que la paciente no presenta ninguna conmorbilidad asociada, se decide el ALTA con control evolutivo por su MAP.

TRATAMIENTO AL ALTA

1) Ciprofloxacino 500mg: 1c/12h durante 10-14 días

2) Si nauseas o vómitos: Primperan 1c/8h

3) Nolotil 575mg: 1c/8h si dolor, alternando con el Paracetamol 1g: 1c/8h si síntomas no calman o reaparecen a las 4h.

4) Acudir a su urólogo de zona para litotricia programada.

5) Control por su MAP

6) SI empeoramiento de su clínica, volver a URG

 

Caso clínico pielectasia

 

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

ANTECEDENTES PERSONALES
– Sin alergias conocidas. No hábitos tóxicos.
– No HTA. No DM. NO DLP,
– Intervenida osteocondritis rodilla derecha en oct/13
– FUR: 14.09.2014
Situación basal: Grado NYHA: I: Sin limitación para realizar actividad física.
Tratamiento crónico: no precisa

HISTORIA ACTUAL

Desde esta mañana, dolor en  flanco derecho, irradiado a HD, continuo pero con reagudizaciones con
nauseas sin vómitos, ha desayunado. No fiebre ni escalofríos, no diarrea, no molestias urinarias. Está
menstruando. Refiere molestias faríngeas de 2-3 días de evolución sin tratamiento médico.

EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 158 / 69 FC: 86 l.p.m. Sat.O2: 100 %
Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutanea.

CyC.CyO. Sin focalidad neurológica.
ORL: Faringe hiperemica con amígdalas hipertróficas sin exudados pultáceos.
ACP: rítmico, dudoso soplo sistólico. MVC.
Abdomen: blando y depresible doloroso a la palpación HD y fosa renal derecha, sin irritación peritoneal.
PP renal derecha dudosa
MMII: temperatura distal ok, pulsos palpables.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: Glu 107, Urea 30, Cr 1.03, Br total 0.19, Na 139, K 3.9, Cl 102. CQ 79
GOT 21 GPT 13 LDH 286, Amilasa pancreática 28 PCR: 0.86
Hb: 12.5 Hto 39, Plaquetas 322 000, Leucos 12940 (82.10% N, Linfocitos 10.30%, M 6.9%)
Orina: 1.026, pH 6.5, Hb ++++, Leucos +

Otras exploraciones:
Rx abdominal: gases difusos, sin hallazgos significativos.

ECO ABDOMINAL:
Hígado de tamaño y ecoestructura dentro de la normalidad, sin evidencia de lesiones focales.
Vasos intrahepáticos normales.
Vía biliar de calibre normal. No litiasis biliar.
Páncreas de morfología normal en cabeza.
Bazo de tamaño y ecoestructura normal.
Riñones de tamaño normal, con leve dilatación de la pelvis derecha. Vía excretora izquierda no dilatada.
Grosor corticomedular normal.
Vejiga no replecionada.
Juicio diagnostico:
Leve pielectasia derecha.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

En URG se encuentra estable, tras descartarse patología de URGENCIA, se decide el ALTA.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

PIELECTASIA LEVE

OTROS DIAGNÓSTICOS

Faringitis leve

TRATAMIENTO
1) Hidratación abudante: beber 2-3l
2) Paracetamol 65o mg: 1/8h si dolor
3) Buscapina: 1 a demanda (1 comp/8h)
4) Repetir ECOGRAFÍA ABDOMINAL y analítica en 6 meses: valorar pielectasia vs valores creatinina
5) Control por su MAP
6) Si empeoramiento de su clínica, acudir de nuevo a URG

Diabetes insípida

Es un problema de origen hipofisario (DI central) o nefrológico de origen en el túbulo renal (DI nefrogénica), en el que NO EXISTE ACCIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA y ,por tanto, se emiten grandes cantidades de una orina marcadamente hipotónica, pobre en solutos, conduciendo a deplección de volumen intravascular sin pérdidas asociadas de solutos. En pacientes capaces de beber, el aumento de la ingesta hidrica compensa las pérdidas y no hay deshidratación, pero no ocurre así en un bebé, incapaz de beber por sí mismo.

Volumen extracelular: normal o disminuido

Osmolaridad urinaria: baja (se elimina mucha agua), < 300 mOsm/Kg

DD

Tratamiento: Agua v.o ó SS isotónico IV (o,9%)

 

 

Cólico nefrítico

Paciente que acude a urgencias por dolor en zona lumbar derecha que se irradia por el flanco hacia la ingle y la región testicular ipsilateral. Se acompaña de síntomas vegetativos (naúseas, 2 vómitos, sudoración). No refiere síndrome miccional (polaquiuria, disuria, tenesmo vesical). No hematuria. La paciente refiere  episodios previos similares. A su llegada a urgencias, la paciente no impresiona de gravedad. Está afebril y normotensa. Se pide analítica con hemograma, bioquímica, análisis básico de orina y una radiografía de abdomen.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:

-Leucocitosis con fórmula leucocitaria normal, una urea plasmática de 54 mg/dl, creatinina plasmática de 1,4mg/dl

Sedimento urinario:

-Leucocituria y microhematuria.

Radiografía de abdomen:

– Cálculo radiopaco de 7mm de eje mayor junto a la apófisis transversa de la cuarta vértebra lumbar así como abundante meteorismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Litiasis renal
• Coágulos
• Malformaciones congénitas
• Infecciones: gérmenes ureasa+ (Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Serratia, Enterobacter)
• Aneurisma abdominal
• Apendicitis aguda
• Lumbalgia mecánica
• Obstrucción intestinal
• Colecistitis aguda
• Cólico hepático
• Estreñimiento
• Epididimitis aguda
• Cuerpos extraños
• Gastritis y úlcera péptica
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Neumonía bacteriana
• Pielonefritis aguda
• Torsión testicular
• Uropatía obstructiva
• Cistitis bacteriana aguda
• Diverticulitis

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Así mismo, se administra tonum 10 mg i.m. y nolotil i.m. Tras mejoría clínica se decide dar  el alta del paciente.

¿ EN QUÉ CASOS HAY QUE INGRESAR AL PACIENTE?

1) Fiebre > 38º C (pionefrosis)

2) Obstrucción e hidronefrosis severa o con compromiso de la función renal, especialmente si la litiasis es de tamaño superior a 7-10mm

3) Dolor incoercible a pesar de tratamiento correcto

4) Hematuria importante

5) Insuficiencia renal previa

6) Monorreno o uropatía obstructiva bilateral

En estos casos: vigilancia estrecha, tratamiento antibiótico,  y drenaje con catéterdoble J o nefrostomía percutánea.

TRATAMIENTO

1) Abundante ingesta hídrica, en los períodos intercríticos

2) Uso de alfabloqueantes en litiasis de uréter dustal

3)  Tratamiento del dolor: analgésicos. (EVITAR ESPASMOLÍTICOS, ESPECIALMENTE EN CASOS DE DISTENSIÓN ABDOMINAL O ÍLEO PARALÍTICO).

– AINEs: Nolotil 575mg 1 comp/8h alternando con el Paracetamol 650mg: 1 comp/8h

– Opiáceos: petidina, tramadol, buprenorfina: en dosis habituales si fracasan los AINEs.

4) Control por su MAP

5) Si empeoramiento de su clínica o aparición de nueva sintomatología, voler a URG

Intoxicación por etilenglicol

Caso clínico

Acude a urgencias un camionero de profesión que ha tomado varios ¨chupitos¨ de un líquido verde que el camarero creía que era licor de hierbas, pero de sabor extraño. Al poco de la ingesta, el paciente comenzó con mareo, debildiad, naúseas y una respiración rápida  y profunda. En la analítica se observa un pH 7,9 ; HCO3 8  mmol/L;  Na+ 143, K+ 3,7 y Cl- 112. Orina muy poco y en la orina que se obtiene destaca la presencia de cristales. ¿ Cuál de las siguientes causas de acidosis metabólica es más probable?

a) Insuficiencia renal aguda

b) Cetoacidosis alcohólica

c) Acidosis láctica

d) Intoxicación por metanol

e) Intoxicación por etilenglicol

Lo primero debemos calcular el anion GAP.

GAP = Na+ – ( HCO3- +Cl-). Su valor normal oscila entre 8 y 16. En nuestro caso se obtiene un anion GAP elevado de 23. Lo más probable en este paciente es la respuesta d o e. La intoxicación por metanol es muy característica la toxicidad retiniana (deja ciegos a los enfermos). Ocurre en alcoholes mal destilados, en vez de obtenerse etanol, se obtiene metanol. El etilenglicol es un líquido de los anticongelantes de los coches de  color verde, cuya toxicidad principalmente es renal. Algo muy característico es que cuando se expone la orina a la luz ultravioleta, su color se vuelve verde. El tratamiento de ambas intoxicaciones es dar etanol, el hígado se encarga del metabolismo del mismo y estos tóxicos se eliminan por otras vías.

 

Intoxicación por etilenglicol o metilenglicol:
• Se encuentra en el anticongelante de los radiadores de coches.
• El cuadro clínico produce disminución del nivel de conciencia.
• Fallo Renal agudo.
• Acidosis metabólica con anión gap elevado.
• Aumento del hiato osmolal sérico.
• Aumento de la osmolalidad plasmática con normonatremia.
• Cristales de oxalato. Litiasis.