NEUMONÍA

MOTIVO DE CONSULTA

MEG+ fiebre+ tos

ANTECEDENTES PERSONALES

Alergias medicamentosas: primperam. Intolerancia a la Azitromicina según refiere.

No HTA. No DLP.

No cirugías previas.

Ultimo ingreso 6.09.2010: intento de autolisis

Situación basal:

Grado NYHA:I: Sin limitación para realizar actividad física.

Tratamiento crónico: No tratamiento crónico.

HISTORIA ACTUAL

Mujer de 20 años que acude por MEG, fiebre de 38ºC, tos con expectoración de color verdosa. Ayer acudió a urgencias de otro centro, donde le prescribieron Azitromicina 500mg (que no se ha podido tomar por intolerancia), Ventolín 2 inhalaciones cada 8h durante 5 días. Acetilcisteína 600mg 1 sobre al día 3 días, , Ilvico (Bromfeniramina maleato, Cafeína anhidra, Paracetamol) 2 comp/8h 3 días Fortecortín 4mg: im. Anoche llamó al SUAP y el médico del mismo le diagnostica de bronquitis aguda, prescribiéndole Ciprofloxacino 500mg 1 comp/24h 7 días (que no ha tomado por no haber tenido fiebre) e ibuprofeno 600mg: 1 comp/8h. Sin otra sintomatología de interés.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 105 / 55 Tª: 37.0 ºC FC: 93 l.p.m. FR: 14 r.p.m. Sat.O2: 98 %

Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutánea.

CYC: CyO en TEP. NO iy. No palpo adenopatías. Sin focalidad neurológica.

ORL: normal.

ACP: rítmico sin soplos, crepitantes a nivel de bases pulmonar derecha. Resto normal.

ABD: ByD. No masas ni megalias. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.

MMII: no edemas,pulsos + simétricos.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: Hb 14.9, Hto 43%, VCM 84.5%, Plaquetas 231 000, Leucos 16 000 con 80.50% PMN-N, 10.9 % L, 7.9 % M.

Bioquímica: Glu 98, Urea 21, Cr 0.73, Na 140, K+ 3.5, Cl 106, Creatín quinasa 131, PCR 1.58

Coagulación: TP: 11.7, AP: 96, TTPA: 29.7, INR 1.03, Fibrinígeno claus 477

RX Tórax: Infiltración a nivel de base pulmonar derecha sin borrar el diafragma, en la placa lateral se observa mejor el infiltrado a nivel posterior del lóbulo basal derecho.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

A la exploración, 98 de saturación O2 y 98 lpm. Se encuentra afebril en el momento actual.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

NEUMONIA BASE PULMONAR DERECHA

TRATAMIENTO

1) Amoxicilina -clavulánico 875/125mg: 1 comp/8h: durante 10 días

2) Levogastrol 75mg: 1 comp/8h si nauseas o vómitos

3) Paracetamol 650mg: 1 comp/8h si fiebre o dolor, alternando a las 4h con Ibuprofeno de 650mg 1

comp/8h si persisten síntomas.

4) Omeprazol 20: 1-0-0

5) Si empeoramiento, volver a URG

6) Control por su MAP

Meningitis vírica

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 19 años que consulta por cefalea y vómitos

ANTECEDENTES PERSONALES:

–No alergias medicamentosas.

– No HTA. No DM. NO Dislipemia. No fumadora. No inetrevenciones quirurgicas.

– Ingresada por accidente de tráfico con fractura de tibia y peroné. No antecedentes de cefalea

Situación basal:

Activa e independiente. Estudiando en la universidad.

Tratamiento actual:

No tratamiento crónico

ENFERMEDAD ACTUAL

Ayer por la mañana comienza de manera brusca con cefalea en raiz nasal intensa, que persiste y le obliga a acostarse. Posteriormente comienza con nauseas y vomitos incoercibles sin tolerancia oral. Se toma por la tarde un analgesico sin mejoria. Esta mañana a las 5:00 am continua con el cuadro de nauseas y vomitos por lo que deciden venir.

EXPLORACIÓN FISICA

TAS/TAD: 104/47 mm Hg Tª: 37.3 ºC

ACP: Rítmica, sin soplos. MVC.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Consciente y orientada en las tres esferas. Lenguaje fluente, comprende, nomina, repite y obedece órdenes axiales y apendiculares de hasta tres secuencias. No anosognosia, ni negligencias. PIC NR. MOES sin restricciones, Vm y Vs normal, VII normal. Fuerza 5/5 en las 4 extremidades. ROT ++/++++. RCP flexor bilateral. No alteraciones de la sensibilidad. No dismetrías en D-N, ni T-R. No alteraciones de la marcha.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS URGENCIAS

Analítica

Hematimetría: Hb 14.4, Hto 42.1, VCM 85.6, HCM 29.3, Plaquetas 288 000, Leucos 13 830 (80.50% PMN-N, L 10.80%, M 8.10%).

Bioquímica general: Glu 110, Urea 22, Cr 0.99, Na 138, K+ 3.1, Cl 101, Creatín quinasa 52, PCR: 0.20

Gases en sangre venosa: pH 7.496, pCO2: 26, HCO3: 19.9, Saturación O2: 42.2, Ca iónico: 1.14, Ion lactato: 3.4, Br 1.77

Orina: sin hallazgos significativos.

Análisis LCR:

Citobioquímica de Líquido Cefalorraquídeo:

269 leucocitos con 90% de Mononucleares, Glucosa 53, Proteínas 80.

Cultivo y Gram de LCR : Cultivo negativo PCS para Enterovirus y Herpes Simple 1 / 2 negativas; para Varicela Zoster, Citomegalovirus, virus Epstein Barr, Herpesvirus Humano 6, 7 y 8 pendiente resultados.

RX senos paranasales : no se observa ocupacion de senos, nivel hidro-aéreo, ni engrosamiento de la pared.

Rx Torax : Sin hallazgos significativos.

TC craneal: No se observan lesiones hemorrágicas parenquimatosas ni extraaxiales. No se visualizan alteraciones densitométricas significativas cerebrales ni cerebelosas Línea media centrada. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. Cisternas basales, cisuras y surcos sin alteraciones. Quiste de la glándula pineal como hallazgo incidental.

Conclusión: Estudio sin evidencia de patología aguda intracraneal.

 RESUMEN DE EVOLUCIÓN

Durante su estancia en urgencias la paciente permanece síntomática, con cefalea intensa, nauseas, y vómitos, que mejoran parcialmente con la medicación. El TC no muestra hallazgos de interés, y la analítica muestra una leve leucocitosis con desviación a la izquierda. Dada la clínica, decidimos realizar una punción lumbar, con presión de apertura de 6, en la que obtenemos un líquido claro y transparente, y se confirma la presencia de leucocitos con predominio de polimorfonucleares, y aumento de proteínas. Dados los hallazgos, diagnosticamos a la paciente de Meningitis Linfocitaria, administramos la primer dosis de ATB y decidimos ingreso en Neurología.

JUICIO CLÍNICO AL INGRESO

MENINGITIS LINFOCITARIA

INGRESO AL INGRESO

Analítica Planta: GOT 45, GPT 79, Prot C reactiva 0.05, T4 1.24; TSH 6.88; Leucocitos 7810 con fórmula normal, resto de hemograma, bioquímica, coagulación, proteinograma, B12 y ac. Fólico, con resultados normales.

EVOLUCIÓN CLINICA: Ante la presencia de un cuadro de meningitis aguda, aunque el perfil
predominante del LCR era vírico, pero dado que el nivel de glucorraquia estaba en el límite se inició
tratamiento con ceftriaxona, quedando rápidamente la paciente asintomática. Durante su estancia en
planta ha permanecido afebril y asintomática.

DIAGNOSTICO PRINCIPAL
MENINGITIS AGUDA DE PROBABLE ORIGEN VÍRICO, SIN AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO.

RECOMENDACIONES AL ALTA:
Denvar 400 mg 1 comp cada 12 horas 5 días y suspender.
REVISION: Por su Médico de Atención Primaria. Puede pasar por la planta a partir de la próxima semana para conocer los resultados pendientes.

DD: Apendicitis aguda vs Crohn

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal FID

ANTECEDENTES PERSONALES

-No RAF, no HTA, no DM, no DLP.
-Fumadora de 10 cig/día, no hábito enólico
-QX: Fisura anal y hemoroides. Legrado gemelar.
-A1C0P0
-Hipotiroidismo
-Hiperprolactinemia
Situación basal: Grado NYHA:I: Sin limitación para realizar actividad física.
Tratamiento crónico: No precisa

HISTORIA ACTUAL
Mujer de 40 años que presenta dolor en FID de varios días de evolución acompañado de fiebre hasta 39ºC. Comenta que el dolor empezó a nivel de epigastrio desplazandose actualmente a nivel de FID. Fue tratada por su MAP con ATBs (Zinnat 500 Cefuroxima axetilo: 1/12h 5-6 días) por ITU hace 2 semanas pero persisten los síntomas. A la palpación abdominal abdominal defensa abdominal voluntaria en FID. Anorexia, nauseas y vómitos llegando a tener varios vómitos, pero sin productos patológicos. Hábito alterado presentando diarrea (que según comenta es de 1 mes de evolución). El dolor aumenta con la tos. La paciente presenta nerviosismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 125 / 66 Tª: 37.2 ºC FC: 109 l.p.m. Sat.O2: 100 %
Regular Estado General. Palidez cutánea no mucosaNivel de consciencia: Normal; Estado de consciencia: Normal
CyC: CyO. No signos de focalidad neurológica. No adenopatías supraclaviculares ni submandibulares. No IYug.
ACP: rítmica, sin soplos. MVC.
ABD: ByD. No palpo masas ni megalias. Murphy-. Blumberg positivo. Mc Burney positivo. Puño percusión
bilateral negativa.
MMII: no edemas. Pulsos pedios simétricos y conservados. Temperatura distal conservada.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS

Analítica:

Hematimetría: Hb 10,4; Hto 34.2, VCM 77.4, HCM 23.5, Plaquetas 638 000 , Leucos 14 250 (76% PMN, 7.4M, 14.70L)
Bioquímica: Glu 130 , Urea 20, Cr 0.56, Na 135,K+ 3.7 , Cl 97, CK 28, PCR 11. 82

ECG: ritmo sinusal, regular a 75lpm. Eje a 30º .No supra ni infradesniveles del ST. No alteración de la repolarización.

ECO ABDOMINAL EN URGENCIAS: Se explora FID sin conseguir  visualizar apéndice cecal. Se observa engrosamiento parietal de colon ascendente que asocia alteración de la grasa locorregional así como mínima cantidad de líquido libre. Los hallazgos son compatibles con colitis derecha. Hígado de tamaño dentro de la normalidad, con aumento difuso de su ecogenicidad en relación con esteatosis hepática. Vasos intrahepáticos normales. Vía biliar de calibre normal. Vesícula biliar con múltiples litiasis en su interior. Páncreas no valorable por interposición de gas. Bazo de tamaño y ecoestructura normal. Riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sus sistemas excretores. Grosor corticomedular normal. No evidencia de masas ni imágenes de litiasis. Vejiga poco replecionada. No líquido libre intraperitoneal.

TC ABDOMINOPELVICO EN URGENCIAS: Se observa edema e hiperemia de asas de ileon distal así como de colon ascendente, con cambios inflamatorios de la grasa regional, ingurgitación de vasos meséntericos y multiples adenopatias de características reactivas, todo ello en relación con probable íleo-colitis. Se observa apéndice cecal aumentado de tamaño con pared edematosa que impresionada como primera posibilidad de inflamación por contigüidad sin poder descartar proceso apendicular a valorar clínicamente. Escasa cantidad de liquido parcialmente coleccionado en pelvis menor. Hígado de tamaño y densidad normal, sin que se observen lesiones focales. Via biliar no dilatada. Porta permeable. Bazo, páncreas suprarrenales, riñones y uréteres sin alteraciones significativas. Quiste de ovario izquierdo 46 mm.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Se comenta con Cirugía: Paciente con dolor abdominal y diarrea de 15 dias de evolución. La paciente refiere inicio del cuadro diarreico , hace unas dos semans, posteriormente comenzó con dolor abdominal. Refiere 3-4 deposiciones diarias y fiebre de 38ªC, hace 3 dias y la semana pasada. En su centro de salud le prescribieron Zinnat.
EXP: abd, globulosos por obesidad , b y , doloroso en epigastrio, flanco y FIS, con defensa e irritacion a ese nivel, se palpa zona de induracion dolorosa a este nivel.
Ana: 14.300 leucos, PCR: 12.
Eco: Hallazgos ecográficos compatibles con colitis derecha, a valorar clínicamente. Colelitiasis.

TAC : Cambios inflamatorios íleo-cólicos que podrían estar en relación con íleo-colitis. Apéndice cecal aumentado de tamaño con edema parietal que impresionada como primera posibilidad de inflamación por contigüidad sin poder descartar proceso apendicular a valorar clínicamente.

Dado la historia clinica de la paciente , y la larga evolucion del cuadro, no nos parece un cuadro apendicular ( el apendice esta inflamado por vecindad), se descrata patologia quirurgica urgente.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Ileocolitis aguda

PROCEDO A INGREAR A DIGESTIVO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INGRESO

Analítica al ingreso:  Hematimetría: Hb 10,4; Hto 34.2, VCM 77.4, HCM 23.5, Plaquetas 638000 , Leucos 14 250 (76% PMN, 7.4M, 14.70L)

Bioquímica: Glu 130 , Urea 20, Cr 0.56, Na 135,K+ 3.7 , Cl 97, CK 28, PCR 11. 82

Analítica al Alta: PCR: 3.7 TSH 0.9 t4: 1.29 Hb 10.6g/dl Hto 34% 11.400 leucocitos Vsg 45mm

Exploraciones Radiológicas:

ECO ABDOMINAL EN PLANTA:  Hígado de tamaño y morfología normal, hiperecogénico, no totalmente homogéneo, sin LOES, sugestivo de esteatosis. V. Porta permeable, de calibre normal. Vesícula completamente llena de cálculos que dejan sombra. Vía biliar no dilatada. Páncreas, retroperitoneo, bazo y riñones sin alteraciones.En FID se observa asa intestinal engrosada e inflamada que acaba en saco ciego y por tanto corresponde al apéndice, en cuyo extremo se aprecia pequeña colección que puede a un absceso. No derrames pleurales.

CONCLUSIÓN:

ESTEATOSIS HEPATICA

COLELITIASIS

APENDICITIS AGUDA.

ABSCESO APENDICULAR

EnteroRMN: Se aprecia marcado realce parietal de asas de íleon terminal y ciego, junto a cambios inflamatorios en la grasa peritoneal adyacente y adenopatías mesentéricas regionales, compatible todo ello con enfermedad inflamatoria. No se observa líquido libre intraperitoneal. Hígado, bazo, páncreas, riñones y suprarrenales sin alteraciones. Colelitiasis.

Conclusión: Hallazgos compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal con signos de actividad.

COLONOSCOPIA:

Indicación: : Enf. de Crohn: sospecha

INFORME: Exploración anal con fisura anal y tacto rectal normal. Hemorroides internas. Se progresa hasta fondo cecal por un colon bien preparado con mucosa y motilidad normales. A nivel de válvula ileocecal se observan pseudopolipos, válvula deformada que no nos permite canalizar ileon, indurada al tacto con la pinza. Tomamos biopsias a este nivel. Orificio apendicular no edematoso pero con exudado blanquecino que desprende parcialmente tras irrigación con agua.

PROCEDIMIENTOS : BIOPSIA. MONITORIZACIÓN. SEDACIÓN PROFUNDA.

MEDICACIÓN: Propofol 180 mg.

Anatomía Patológica: SI Nº Muestras: 1

JUICIO DIAGNÓSTICO:

HEMORROIDES INTERNAS. FISURA ANAL.

IMPRESIONA DE ILEITIS DE CROHN (PSEUDOPOLIPOS INFLAMATORIOS Y VALVULA DEFORMADA)

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Se ingresa a la paciente a cargo de digestivo después de permanecer en observación ante la sospecha diagnostica de Apendicitis vs Colitis, descartando la apendicitis con la EnteroRMN, al poner tratamiento  con Corticoides y Tazocel iv se produce una mejoría cediendo la diarrea y disminuyendo la defensa abdominal, ante la mejoría clinica se decide dar el alta con tratmiento ambulatorio.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Ileitis secundaria a Enfermedad de Crohn

TRATAMIENTO

-Prednisona:

30mg 1 semana

20mg 1 semana

15mg 1 semana

10mg 1 semana

5mg 1 semana y Suspender

–Dejar de Fumar

-Mantoux

Caso clínico pielectasia

 

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

ANTECEDENTES PERSONALES
– Sin alergias conocidas. No hábitos tóxicos.
– No HTA. No DM. NO DLP,
– Intervenida osteocondritis rodilla derecha en oct/13
– FUR: 14.09.2014
Situación basal: Grado NYHA: I: Sin limitación para realizar actividad física.
Tratamiento crónico: no precisa

HISTORIA ACTUAL

Desde esta mañana, dolor en  flanco derecho, irradiado a HD, continuo pero con reagudizaciones con
nauseas sin vómitos, ha desayunado. No fiebre ni escalofríos, no diarrea, no molestias urinarias. Está
menstruando. Refiere molestias faríngeas de 2-3 días de evolución sin tratamiento médico.

EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 158 / 69 FC: 86 l.p.m. Sat.O2: 100 %
Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutanea.

CyC.CyO. Sin focalidad neurológica.
ORL: Faringe hiperemica con amígdalas hipertróficas sin exudados pultáceos.
ACP: rítmico, dudoso soplo sistólico. MVC.
Abdomen: blando y depresible doloroso a la palpación HD y fosa renal derecha, sin irritación peritoneal.
PP renal derecha dudosa
MMII: temperatura distal ok, pulsos palpables.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: Glu 107, Urea 30, Cr 1.03, Br total 0.19, Na 139, K 3.9, Cl 102. CQ 79
GOT 21 GPT 13 LDH 286, Amilasa pancreática 28 PCR: 0.86
Hb: 12.5 Hto 39, Plaquetas 322 000, Leucos 12940 (82.10% N, Linfocitos 10.30%, M 6.9%)
Orina: 1.026, pH 6.5, Hb ++++, Leucos +

Otras exploraciones:
Rx abdominal: gases difusos, sin hallazgos significativos.

ECO ABDOMINAL:
Hígado de tamaño y ecoestructura dentro de la normalidad, sin evidencia de lesiones focales.
Vasos intrahepáticos normales.
Vía biliar de calibre normal. No litiasis biliar.
Páncreas de morfología normal en cabeza.
Bazo de tamaño y ecoestructura normal.
Riñones de tamaño normal, con leve dilatación de la pelvis derecha. Vía excretora izquierda no dilatada.
Grosor corticomedular normal.
Vejiga no replecionada.
Juicio diagnostico:
Leve pielectasia derecha.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

En URG se encuentra estable, tras descartarse patología de URGENCIA, se decide el ALTA.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

PIELECTASIA LEVE

OTROS DIAGNÓSTICOS

Faringitis leve

TRATAMIENTO
1) Hidratación abudante: beber 2-3l
2) Paracetamol 65o mg: 1/8h si dolor
3) Buscapina: 1 a demanda (1 comp/8h)
4) Repetir ECOGRAFÍA ABDOMINAL y analítica en 6 meses: valorar pielectasia vs valores creatinina
5) Control por su MAP
6) Si empeoramiento de su clínica, acudir de nuevo a URG

Neumonía

MOTIVO DE CONSULTA

Tos verdosa y MEG

ANTECEDENTES PERSONALES

Sin alergias conocidas. No HTA No DM; Tabaquismo: 1 paq/semana Gramos de Alcohol consumidos al
día: 0.12
No antecedentes de interés.
Situación basal: Grado NYHA:I: Sin limitación en act. física. Tratamiento crónico: No precisa.

HISTORIA ACTUAL

Paciente varón de 49 años que refiere tos de inicio subagudo, de color verdoso de 3 semanas y malestar
general. Durante estas semanas ha acudido a su médico de cabecera  que le recetó paracetamol 500mg/codeína 30mg; Acetilcisteína 600mg, 1 comprimido; ibuprofeno 600mg, 1 comprimido, tras el que no mejora. Refiere fiebre, no termometrada junto con escalofríos. No
presenta dolor torácico de características pleuríticas. Tos productiva, esputo purulento. No naúseas ni
vómitos. Hábito intestinal alterado, pérdida de apetito.  Actualmente refiere mejoría clínica, no tratamiento aplicado en el triaje. El paciente no padece factores de riesgo asociados como diabetes, EPOC o hepatopatía. Como antecedente importante destaca haberse
tratado un implante dental hace 4 semanas.No refiere haber tomado tratamiento antibiótico.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Tª: 37.6 ºC (HUVA) TA: 120/70 .Buen Estado General.
CyC: Consciente y orientado.
ACP: rítmico, sin soplos. MVC.
ABD: blando y depresible, sin masas ni visceromegalias.
MMII: no edemas, pulsos conservados.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Exploración analítica:
Bioquímica general: Glu 115, PCR 10,94
Gases en sangre venosa: pCO2: 33, Sat O2: 95,7.
Sistemático de orina: normal
Hemograma: Leucocitosis 13.580 con neutrofilia (74%).

RX Tórax: Radiografía de tórax en la que se observa un implante dental en bronquio pulmonar, a nivel de
la altura de la aurícula derecha.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Neumonía por broncoaspiración (adquirida en la comunidad).

SE PROCEDE EL INGRESO A NEUMOLOGÍA

Se programa una broncoscopia para extracción de implante dental. Tratamiento al alta:

1) Augmentine plus 2-0-2 (durante 7-10 días)
2) Flumil 200mg: cada 8h
3) Paracetamol 1g /8h alternando con nolotil 575mg: 1 c/8h a las 4h
4) Omeprazol 20mg 1-0-0

Signo de Leser- Trélat

El signo de Leser-Trélat consiste en la aparición brusca de múltiples lesiones de queratosis seborreica.  Puede ser un signo omnioso de malignidad, formando parte de un síndrome paraneoplásico.

Asociaciones:

• Neo GI: adenocarcinoma de estómago,  hígado, CCR y páncreas
• Neo mama
• Neo pulmón
• Neo tracto urinario
• Linfomas

Conducta a seguir en una embarazada hipertiroidea

El hipertiroidismo en las embarazadas es menos frecuente que el hipotiroidismo. Por ello, debemos tener especial cuidado si nos encontramos con una mujer hipertiroidea en estado de gestación, ya que los efectos secundarios son mucho más graves.

Acude a nuestra consulta una embarazada de 18+3 semanas que viene muy asustada, porque la matrona le ha dicho que tiene alteración hormonal. Nos muestra su última analítica con cifras de T4L 13.6 con TSH dentro de los límites de la normalidad. Al comparar la analítica anterior (hae 3 meses), vemos que los valores de T4L en aquel entonces eran normales.

¿Cuál es la conducta a seguir en esta mujer?

Lo primero es, derivarla al ENDORINÓLOGO de manera URGENTE, ya que puede tener secuelas muy importantes.

¿Qué tratamiento es el apropiado?

En un principio, se deben administrar ANTITIROIDEOS a la mínima dosis eficaz. El que menos atraviesa la placente es el PROPILTIOURACILO. Es ,por tanto, el tratamiento de elección en el primer+/- segundo trimestre. Posteriormente se suele cambiar a METAMIZOL por riesgo de fallo hepático agudo por PTU.

BB: si los antitiroideos son ineficaces, pero se deben evitar en el tercer trimestre.

EL YODO RADIOACTIVO Y LOS YODUROS ESTÁN CONTRAINDICADOS.

 

Interpretación básica ECG

El orden a seguir a la hora de interpretar un ECG se basa en:

1) FC

Cada cuaradito «chiquitito» equivale a 0.04s, y cada cuadro «grande» ( que son 5 «chiquititos equivale a 0.2s).

¿Cómo calcular la FC?

FRECUENCIA REGULAR: R-R: constante

1º) Contamos los cuadraditos que hay entre un intervalo R-R. Después dividimos 60 segundos entre esa distancia.

Ejemplo: R-R= 0.20 segundos

FC= 60/ 0.2= 300 lpm

2º) Cada 5 cuadrados entre R-R: corresponden a una FC, si hay sólo 1 cuadro «grande» corresponderá a 300, si son dos 150, y así sucesivamente.  En este caso sólo debemos quedarnos con estos números:

-300, 150,100,75,60,50,43,37,33

3º) Ver cuántas ondas R hay en 10 segundos (eso es, 50 cuadrados grandes) y multiplicar por 6.

FRECUENCIA IRREGULAR/ BRADICARDIA

1º) Contar 30 cuadrados «grandes» (5x 0.04), que equivalen a 6 segundos y multiplicar por 10.

Ejemplo: Si en 30 cuadrados grandes tenemos 10 intervalos R-R–> FC= 10×10= 100lpm

2) RITMO

1º) RÍTMICO

Se define como una distancia constante entre todas las ondas iguales en el ECG (la distancia entre las ondas P debe ser siempre la misma, entre las ondas R también, etc)

• Compás
• Papel: señalar en la misma el pico de 3 ondas R sucesivas. Desplizar el papel para comprobar si se mantiene la misma distancia.

2º) SINUSAL:

• FC: 60-100 lpm
• Ondas P de morfología normal, POSITIVAS EN II, III, aVF, y  NEGATIVAS EN aVR.
• Intrevalo PR de duración constante
• Toda onda debe ir seguida de un complejo QRS.

Si no cumple todas estaremos ante una arritmia. Si cumple todas salvo la FC:

-FC < 60: bradicardia sinusal

-FC > 100:  taquicardia sinusal

3) ONDA P

Onda P normal: morfología regular, simétrica, voltaje máximo de 0.25mV (2.5 cuadraditos «chiquitos» de altura) y duración máxima de 0.12 s (anchura de 3 cuadraditos «chiquititos»).

La onda P sinusal se origina en aurícula derecha y se transmite de derecha a izquierda y de arriba- abajo.

• Onda P sinusal: POSITIVA en I, aVL, II-III, aVF y  NEGATIVA en aVR.
• Onda P’ origen aurícula izquierda: P negativa en I y aVL
• Onda P’ con ritmo auricular bajo: P negtiva en II,III, aVF.
• Onda «P pulmonale»: ondas P difásicas (no simétricas), con un primer componente de voltaje superior a 0.25 mV (0.25 mm), dos cuadratitos «chiquititos y medio»  en V1. La que llamamos la «alta y la delgada». Se debe a una sobrecarga crónica de aurícula derecha:

– Cardiopatías congénitas

– Enfermedades pulmonares: EPOC, embolia pulmonar crónica

• Onda «P mitrale»:  onda P mellada en II, III, con componente final ancho en V1 y de duración superior a 0.12 . La que llamamos la «bajita y la gordita». Se debe a una sobrecarga  o crecimiento auricular izquierdo:

– Estenosis mitral

– HTA

4) INTERVALO PR

La duración normal del mismo es de 0.12 a 0.20

1º) PR corto: < 0.12:

Ritmo auricular bajo. Ritmo auricular originado en un foco diferente al sinusal y situado más cerca de los ventrículos.

Conducción auriculoventricular a través de una vía accesoria (porque no existe el «freno fisiológico del AV»).

2º) PR largo > 0.20: BAV

5) COMPLEJO QRS

1º) Eje

Eje normal: 0º-90º

Lo más sencillo es fijarse en el eje QRS. Donde esté más positivo en esa derivación, será la derivación más paralela al vector y por lo tanto será el eje.

Si vemos is QRS isodisfásico (positivo-negativo) en una derivación, buscamos la perpendicular ….y nos dará el eje.

Otra forma de calcular el eje es ver qué valor tiene la amplitud del QRS (sumar los «cuadraditos» positivos y restarle los negativos en I y aVF, y llevarlo a un esquema como el adjunto:

2º)  Anchura

QRS normal: 0.12 s (3 cuadraditos). Aumentado en:

• Estímulo originado a nivel ventricular: extrasístole ventricular, ritmo de escape  ventricular por BAV completo o taquicardia ventricular.
• Trastorno de conducción: bloqueo de rama derecha/izquierda
• Depolarización ventricular desde las aurículas

3º) Amplitud

– Hipertrofia VI: QRS predominantemente positivo en V5-V6 y negativo en V1-V2.

– Hipertofia VD: QRS positivo V1-V2.

Índice de Sokolow-Lyon: S en V1 + R V5 /V6 > 35 mm

Trastornos de la conducción intraventricular:

Bloqueo  completo de rama izquierda:

-Patrón RR´

-Depresión del ST

-Inversión de la onda T: V6

Hemibloqueos

Se deben a trastornos en la conducción a nivel de uno de los fascículos de la rama izquierda del haz de Hiss. Como la rama derecha y el otro fascículo de la izquierda siguen conduciendo adecuada y rapidamente, el QRS no se ensanchará. Existe característicamente una desviación del eje eléctirco en el plano frontal.

– Hemibloqueo anterior izquierdo

Se afecta la cara lateral I, aVL, y anterior V3,v4.  En la práctica el hemibloqueo se busca cuando nos encontramos con un eje izquierdo más negativo de  -30º.

Fíjate en el punto3. El vector eléctirco (en vez de ir hacía abajo y hacía la izquierda, vector normal) se desviará hacía arriba y hacía la izquierda, por lo que la polaridad en la cara inferior será negativa (ondas profundas en II,III y aVF) y en la cara alta muy positiva (ondas R de alto voltaje).

– Hemibloqueo posterior izquierdo

La despolarización de la cara posterior se retrasará. El vector se desviará hacía abajo y hacía la derecha. QRSpositivo en cara inferior (II,III, aVF)y negativa en cara lateral alta (ondas S profundas en I y aVL).  Debemos buscarlo cuando existe un eje derecho sin causa idenificable.

-Bloqueo bifascicular:

BCRD + HBRI anterior o posterior

En el ejemplo anterior se muestra BCRD (en lila), HBRI anterior (rojo), deviación del eje a la izquierda (en azul).

-Bloqueo trifascicular: bloqueo bifascicular + PR alargado

-Bloqueo de rama alternante: BRD y BRI alternantes. Indicación de marcapasos definitivo.

-Bloqueo de rama intermitente: alternan latidos conducidos normalmente y otros con patrón de bloqueo de rama.

6) SEGMENTO ST

• Desde que finaliza el QRS hasta que se inicia la onda T.
• Normal: desviación de elevación/descenso <  1mm (un cuadradito «chiquitito»), medida dicha desviación a 0.04s del punto J.
• Alteraciones ST: SCASEST /SCACEST, crecimiento del ventrículo izquierdo, pericarditis, intoxicación por digital.

7) ONDA T

• Repolarización ventricular.
• ECG normal:  onda T NEGATIVA en aVR, V1. Positiva en I,II, V4-V6.
• Patologías: pericardio, miocardio, trastornos de la conducción intraventricular, CI.
• Variantes de la normalidad:
• Niños: ondas T – en V1-v4
• Adolescentes jóvenes: ondas T – V1-V3 (s/t mujeres)

8) INTERVALO QT

Despolarización + repolarización ventricular

• QTc= QT corregido
• QT= distancia medida desde la onda Q hasta el final de la onda T (normal < 0.44s)
• RR= distancia entre dos ondas R.

EN RESUMEN, EN UN ECG NORMAL IDENTIFICAREMOS:

• 1) FC: 60-100 lpm
• 2) Rítmo regular
• 3) Onda P que precede todos los complejos QRS simétrica, de morfología constante dentro de una misma derivación, POSITIVA en derivaciones inferiores (II,III y aVF) y NEGATIVA en aVR.
• 4) PR isoeléctrico de duración 0.12-0.20 s
• 5) QRS estrecho, menor de 0.12s, de voltaje progresivamente positivo de V1 a V6
• 6) ST isoeléctrico
• 7) Ondas T negativas en aVR y V1 y positivas en el resto.
• 8) QTc inferior a 0.44s

Absceso cutáneo

MC: dolor en región inguinal izquierda de 3-4 días de evolución.

AP:

– No AMC. HTA mal controlado. DM tipo 2 no tratada. Bebedor crónico de 2-3 copas de coñac y vino (actualmente refiere no hábito enólico). Ha estado en tratamiento con el CAD en 2004. Ex-fumador.

– Antecedentes psiquiátricos: demencia etílica, ludopatía, insomnio, distimia

– Esofagitis (hernia de hiato)

– Temblor (secundario a su alcoholismo)

– HBP

– Hipoacusia

– IQx: rinoplastia, dacriocistitis, herniorrafia bilateral (hace más de 10 años)

SB: ayuda para algunas necesidades.

Tratamiento crónico: Orfidal 1mg: 0-0-1, Aprovel (Irbesartán) 150mg : 1-0-0

ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor en región inguinal izquierda de 3-4 días de evolución.  No clínica miccional. No fiebre. No otra sintomatología.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 181/ 59 FC 47 lpm, FR 14 rpm Sat O2: 100%

BEG. Buena coloración e hidratación mucocutánea.

CyC: CyO. No adenopatías laterocervicales ni submandibulares.

ACP: rítmico, sin soplos. MVC.

ABD: ByD. No doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Dolor a nivel suprapúbico con zona indurada, con eritema y calor. Leve inflamación.No puntos de supuración.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

ABSCESO CUTÁNEO

TRATAMIENTO

1) Aplicar calos seco para ayudar a que el absceso drene y sane más rápido. NO COMPRIMA NI APRIETE EL ABSCESO.

2) Augmentine 875/125mg: 1 comp/8h durante 7 días

3) Ibuprofeno 650mg: 1 comp/8h si dolor

4) Control MAP

5) Si empeoramiento, volver a URG

Dermatitis aguda

 

MC: erupción cutánea

AP:

– No AMC. Alergia a níquel. No HTA. No DM. DLP en tratamiento dietético.

– Fibroadenoma de mama.

– Ansiedad en tratamiento por psiquiatría.

Situación basal: Grado NYHA-I.

Tratamiento crónico: Pristiq 50 mg (Desvenlafaxina, antidepresivo) , placinoral 2mg (Pivalato de Lorazepam)

HISTORIA ACTUAL:

Mujer de 40 años que acude a urgencias refiriendo erupción cutánea en MMSS y MMII desde hace 3 días, acudiendo hoy a URG, porque no soportaba el prurito. No refiere quemazón ni dolor. Afebril, no disnea. No refiere episodios previos similares. No odinofagia. Indica que no cree que haya estado en contacto con níquel. El martes noche, previamente a la aparición de los síntomas, refiere que estuvo empaquetando cajas, las cuales estavan polvorientas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

BEG.Buena coloración e hidratación mucocutánea. Nivel de consciencia: normal. Estado de consciencia: normal.

ACP: rítmico, sin soplos. MVC.

ORL: normal

Derma: se observan elevaciones puntiformes eritematosas de 0.5 x 0.5 cm, no confluyentes, que no desaparecen a la vitropresión, en cara interna de ambos brazos y ambos MMII.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica: PCR 0.09, L 8.32, Eosinófilos 0.23

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Dermatitis aguda

EVOLUCIÓN

Tras aplicarse en el triaje Polaramine IV + Ranitidina IV + Urbason 40 mg IV, la paciente refiere mejoría clínica, por lo que se decide el alta.

TRATAMIENTO

• Zamene 30 mg: 1-1-1 durante 3 días, 1-0-1 otros 3 días, 1-0-0- otros 3 días y suspender.
• Cetirizina 5 mg: 1 comp/12h
• Control por su MAP. Si reaparecen los síntomas, derivar a dermatólogo de zona