MOTIVO DE INGRESO: Dolor torácico
TIPO DE INGRESO: URGENTE
ANTECEDENTES PERSONALES:
-Factores de riesgo cardiovascular: Dislipemia, Tabaquismo
– Antecedentes de ulcera peptica por AAS con cirugía de gastrectomía hace 10 años. Requirió multiples trasfusiones, refiere hepatitis postrasfusional (Serologia VHB/VHC 2009 negativa).
– Consulta en urgencias por ulceras en pie diabético en 2011. Cultivo con S. aureus. Se trató con Amoxicilina-clavulánico
– Cirugía previa: colecistectomia, gastrectomia.
Tratamiento Previo: Lantus 10 Unidades, Prandin 2 mg (Repaglinida).
Situación Basal: Adecuado estado general.
HISTORIA ACTUAL: Paciente de 70 años que acude a urgencias por dolor centrotorácico opresivo no irradiado que se acompaña de cortejo vegetativo. El paciente presentó episodio de dolor a las 23.00h y se acostó pero con dificultad para conciliar el sueño por el dolor que era contínuo y aumentando de intensidad por lo que acude a las 6.00h a urgencias. En urgencias se aprecia en ECG elevación
del segmento ST en cara anterior, se administra dosis de Carga con AAS 250 mg + Clopidogrel 600 mg y se realiza ACTP primaria apreciándose oclusión trombótica en DA proximal con implante de stent farmacoactivo y se traslada a UCI.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Killip Class: II Crepitantes, S3 o PV yugular elevada∙ Peso: 73.0 Kg Talla: 1.68
metros IMC: TA: 101/51 FC: 66 lpm Tª: 36.4º Sat O2%: 100 .
AC: Ruidos rítmicos a 70 lpm con 4R
AP: Crepitantes húmedos bibasales
Extremidades inferiores: Sin edemas. Pulsos distales conservados. Pulsos Normales
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
ECG: Ritmo sinusal a 70 lpm. PR 200 ms. QRS estrecho. Ascenso del ST de V2-4 siendo máximo de 9
mm V3 con onda T negativa en I y aVL.
» Siento la mala calidad de la foto, pero me temblaba la mano por la emoción…»
Analítica urgente: Glucosa: 218 mg/dL; Urea: 35 mg/dL; Creatinina: 0.95 mg/dL; Sodio: 137 mEq/L; K+: 4.6 mEq/L; Enzimas hepáticas: GOT 132, GPT 40, LDH 510. Fosfatasa Alcalina 111Hemoglobina: 15.6 g/dL; Hematocrito: 47.9 %; VCM: 86.3 /uL; Plaquetas: 210000 /uL; Leucocitos: 9440 U/L; INR: 0.95; PCR: 0.08 mg/dL; CrCl (Cockcroft-Gault): 74.71 mL/min; Enzimas cardiacas seriadas: CK 1: 174.0; CKMB 1: 24.42; Troponina T 1: 164.0 pg/ml; CK 2: 354.0; CKMB 2: 52.11; Troponina T 2: 346.0 pg/ml; CK 3: 723.0; CKMB 3: 87.52; Troponina T 3: 2582.0 pg/ml
RX Tórax: Aumento de la trama broncovascular sin pinzamiento de los senos costofrénicos
Ecocardiografía: ECOCARDIO UCI: EcocardioTT: VI de dimensiones normales con hipocinesia medioapical de septo y cara anterior. FEVI en torno al 45%.Patrón de llenado transmitral de alteración de la relajación. Sin signos de aumento de presión de llenado de VI (E/E¿ septal de 13). No se observan alteraciones en los flujos valvulares. No se observa derrame pericárdico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN PLANTA
ECG: Ritmo sinusal a 60 lpm. QRS estrecho. Onda Q de V1-3 con onda T negativo de V2-4 y aVL y aplanada I, V5-6.
Analítica: Glucosa: 261 mg/dL; Creatinina: 1.02 mg/dL; Albúmina: 3.5 mg/dL; Colesterol Total: 69 mg/dL; Triglicéridos: 145 mg/dL; Colesterol HDL: 53 mg/dL; Colesterol LDL: 79 mg/dL; Sodio: 136 mEq/L; Potasio: 4.6 mEq/L; Hemoglobina: 13.6 g/dL; Hematocrito: 41.9 %; VCM: 88.8 /uL; Plaquetas: 184000 /uL; Leucocitos: 7640 U/L; PCR: 10.15 mg/dL; CrCl (Cockcroft-Gault): 69.58 unidades mL/min;
Enzimas hepáticas: GOT 92, GPT 147, LDH 308.GGT 255 (Aumento enzímas hepáticas con disminución de citolisis y aumento de colestasis, GOT máximo de 132, GPT 147 máximo, GGT 365 máximo, Fosfatasa alcalina máximo 767). PTH Basal 32. Pendiente Vitamina D.
RX Tórax: Partes blandas y esqueleto regional sin hallazgos significativos, pinzamiento de seno costofrenico posterior derecho. Parénquimas de densidad normal, hilios normoconformados y en situación normal. Silueta cardiovascular y mediastino de morfología y amplitud normal.
Juicio diagnóstico: pinzamiento de seno costofrenico posterior derecho.
Ecocardiografía (7.10): Mala ventana acústica.IAM anterior. FEVI del 44%. Sospecha de trombo apical. Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. La pared del ventrículo izquierdo muestra un grosor normal. Alteraciones de la contractilidad segmentaria con acinesia a nivel medio-apical (ver esquema). Disfunción sistólica moderada con FEVI del 44%. Imagen sospechosa de trombo a nivel apical. Se
aconseja realización de estudio con contraste. El patrón del flujo transmitral Doppler sugiere pseudonormalización. El ventrículo derecho es normal respecto al tamaño y función.Aurícula izquierda dilatada levemente. El tamaño de la aurícula derecha es normal. Se detecta una insuficiencia mitral mínima.Sin insuficiencia tricúspide. Válvula Aórtica trivalva. Válvula Aórtica ligeramente engrosada con dinámica normal. Insuficiencia aórtica mínima. Válvula pulmonar normal en estructura y función. Dilatación leve de la raíz aórtica. No congestión venosa sistémica. No existe derrame pericárdico.
RMN cardiaca (09.10): FEVI. 50%. VLVI. 70 ml/latido. VTDVI. 141 ml (ml/m2). VTSVI. 70 ml (ml/m2) En estudio morfológico no se observa dilatación de cavidades. Grosor miocárdico normal. Hipertrabeculación apical y media sin cumplir ratio de no compactación.En estudio dinámico se observa acinesia septal y septal anterior desde basales hasta apicales.STIR: Hiperintensidad por edema en miocardio de septo y septo anterior desde basa a ápex.Realce tardío de tipo transmural septal y septoanterior en segmentos medios y apicales, sin zonas sugestivas de daño microvascular en el seno del infarto.No se observa trombo intracavitario.
Conclusión. Infarto anteroseptal con realce transmural. FEVI 50%.
Coronariografia (02/10/2014): Acceso radial derecho. Tronco sin lesiones significativas. Descendente anterior: Oclusión aguda en DA proximal. Arteria circunfleja: Sin lesiones significativas. Estenosis focal moderada en rama OM1 de buen calibre. Coronaria derecha dominante. Sin lesiones significativas.
Conclusión: Oclusión aguda de DA proximal.
Intervencionismo coronario (02/10/2014): Mediante catéter JL 3.5 se realiza ACTP 1ª a DA proximal logrando la apertura del vaso tras aspirar material trombótico con dispositivo Hunter. Tras predilatar con balón se implanta stent recubierto de biolimus Nobori 2.75 x 24 mm. Presenta espasmo distal en vaso de buen calibre con flujo TIMI II-III.
Conclusión: ACTP 1ª a DA proximal con implante de stent recubierto.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de tamaño y ecoestructura dentro de la normalidad, sin evidencia de lesiones focales. No estigmas de hepatopatía crónica. Vasos intrahepáticos normales.Vía biliar de calibre normal. Neumobilia fisiológica por colecistectomia Páncreas de morfología normal en cabeza y cuerpo sin evidencia de masas. Bazo de tamaño y ecoestructura normal. Riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sus sistemas excretores. Grosor corticomedular normal. No evidencia de masas ni imágenes de litiasis.Pelvis sin evidencia de masas ni colecciones. Douglas libre.
Juicio diagnostico: Estudio sin hallazgos significativos
Hemocultivos negativos.
Antígeno de Legionella y Neumococo: Negativo.
Serología neumonía atípica: Antígeno de superficie Hbs negativo, antiHBC core negativo. VHC negativo. Ac IgG Legionella negativo. Ac IgG Mycoplasma pneumoniae Positivo Débil. IgG Coxiella Bruneti negativo. Ac IgG Clamydophilla Pneumoniae: Negativo
Cultivo de esputo: Pendiente.
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
Evolución en UCI: El paciente se encuentra hemodinámicamente y respiratoriamente estable sin drogas vasoactivas. Tras 3 horas de ingreso en UCI, se encuentra asintomático. Función renal normal. No sondaje vesical.Tras la administracion de Carvedilol y Ramipril la mañana del 03-10 presenta hipotension severa que precisa de Administracion de Volumen y perfusion de Noradrenalina a bajas dosis para su control, por lo que suspendemos Carvedilol y Ramipril. Iniciamos movilización que ha tolerado perfectamente, por lo que damos de alta a Cardiología para continuar control y tratamiento.
Evolución en Planta: Cuando el paciente sube de UCI presenta fiebre mantenida de 38-38.5ºC con artromialgias generalizadas y aumento de los reactantes de fase aguda. No presenta dolor torácico ni signos de IC. Se realizan Hemocultivos con resultado negativo. Posteriormente el paciente comienza con un cuadro respiratorio con tos y expectoración. En la radiología de tórax presenta derrame pleural derecho en la rx tórax por lo que se atribuye a una neumonía atípica y se inicia tratamiento con Levofloxacino 500
mg 1c/24h. Con ello, el paciente mejora de la clínica infecciosa pero presenta elevación progresiva de transaminasas-enzimas de colestasis (GGT-F. Alcalina) siendo pico máximo de FA=767. Se realiza ecografía abdominal donde no se aprecian alteraciones y serología para neumonía atípica donde no hay datos de infección actual. Dado la persistencia de las enzimas hepáticas elevadas y mejoría de la clínica respiratoria del paciente, se suspende Levofloxacino tras 7 días de tratamiento con la sospecha de hepatitis colestásica aguda por Levofloxacino con estabilización posterior de las enzimas hepáticas y permaneciento el paciente en todo momento asintomático a nivel gastrointestinal.
Desde el paciente punto de vista cardiológico permanece estable hemodinámicamente sin presentar episodios de dolor torácico. Se realiza RMN Cardiaca siguiendo el protocolo de Infarto anterior y se implanta holter durante 15 días. Se inicia betabloqueantes e IECAS a dosis bajas que fueron suspendidos en UCI por episodio de hipotensión que precisó noradrenalina y el paciente lo ha tolerado sin presentar incidencias. Dado la estabilidad hemodinámica del paceinte y su buena evolución, se decide alta hospitalaria.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
IAMCEST ANTERIOR Killip II
ICP PRIMARIA CON IMPLANTE DE STENT FARMACOACTIVO EN DESCENDENTE ANTERIOR PROXIMAL.
DISFUNCIÓN SISTÓLICA LIGERA CON FEVI 50% POR RMN. INFARTO ANTEROSEPTAL CON REALCE TRANSMURAL
POSIBLE NEUMONÍA ATÍPICA
HEPATITIS AGUDA COLESTÁSICA POR LEVOFLOXACINO
OTROS DIAGNÓSTICOS
DIABETES MELLITUS CON METADIABETES (PIE DIABÉTICO, RETINOPATÍA)
DISLIPEMIA
TABAQUISMO ACTIVO
GASTRECTOMÍA POR ULCUS GÁSTRICO POR AAS
TRATAMIENTO AL ALTA
– Omeprazol 20 mg 1 comprimido al día en el desayuno.
– Emconcor cor 2.5 mg: 1/2 comprimido en desayuno y 1/2 comprimido en cena
– Adiro 100 mg: 1 comprimido en la comida
– Plavix 75 mg: 1 comprimido en la comida durante 1 año
– Acovil 2.5 mg (Ramipril): 1/2 comprimido en la cena.
– Atorvastatina 80 mg: 1 comprimido en la cena
– Insulina Lantus y prandin según tomaba previamente.
REVISIONES:
– Control por su médico de atención primaria: RECOMENDAMOS CONTROL DE ENZIMAS HEPÁTICAS POR MEDICO DE ATENCIÓN
PRIMARIA.
– Consulta externa de Cardiopatía Isquémica∙ Acudirá a revisión en Consultas Externas de Cardiopatía Isquémica.
RECOMENDACIONES
1) Dieta pobre en sal
2) Evitar consumo de grasas saturadas embutidos, carnes grasas, leche entera, queso curado, pastelería, bollería industrial, comidas precocinadas
3) Consumir preferentemente frutas y verduras
4) Abstención absoluta de tabaco
5) Realizar ejercicio físico moderado 4-5 días por semana, por ejemplo caminar 1h/día
6) Evitar consumo de antiinflamatorios (AINES: ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) y usar en su lugar preferiblemente paracetamol
7) En caso de presentar dolor torácico debe sentarse o acostarse y poner 1 cafinitrina debajo de su lengua; Si los síntomas persisten, tomará otra cafinitrina a los 5 minutos, y si no se quita tras 5 minutos de la segunda cafinitrina deberá acudir a urgencias del médico más cercano
8) La retirada precoz de los fármacos antiagregantes (Adiro, Tromalyt, Clopidogrel, Plavix, Duoplavin, Efient) se asocia a oclusión de los stent coronarios que usted lleva implantados en sus arterias coronarias por lo que los debe tomar todos los días hasta que su cardiólogo se lo indique
9) Tomar la tensión arterial al menos una vez a la semana y aportar los controles anotados cuando acuda a consulta
10) Pesar y medir al menos una vez al mes y aportar los resultados anotados cuando acuda a consulta
MOTIVO DE ALTA: Domicilio
Belladonna Lilly 