MOTIVO DE CONSULTA
LUMBALGIA DERECHA TRAS CAÍDA HACE 3 SEMANAS
ANTECEDENTES
Sin alergias conocidas. No DM. No DLP.
HTA
Asma crónica
Miocardiopatia hipertrofica diagnosticada en 2007 tras ingreso por insuficiencia respiratoria.
Temblor esencial desde 2002 sin tratamiento.
Apendicectomía en la juventud, colecistectomía, histerectomía, cirugía de ambas rodillas.
Situación basal:
Ayuda para algunas necesidades. Grado NYHA:II: Escasa limitación para la actividad física habitual con disnea de moderados esfuerzos.
Tratamiento crónico:
-Zolpidem 10mg/noche
-Omeprazol 20mg(1-0-0)
-Emconcor cor 5mg(1-0-0)
-Sutril 5mg(1-0-0), vivace 30mg/10mg(1-0-0)
-Zonegran 100mg/noche (Zonisamida, antiepiléptico para el TE)
-Symbicort 160/4.5(1-0-1)
-Neurontin 400mg(0-0-1) (Gabapentina)
-Ventolin(1-1-1)
-Nolotil (si dolor)
HISTORIA ACTUAL
Desde hace 3 semanas tras caída casual sin pérdida de conocimiento, dolor lumbar. Tercera vez que acude a Urgencias en 3 semanas. El 17 se prescribió tratamiento con :
– Exxiv 120 mg( Etoricoxib)
– Nolotil
– Zaldiar ( 37.5/ 325): Tramadol / Paracetamol
– Durogesic ( parches fentanilo)
-Dieta rica en fibra.
Sigue con dolor. No mejoría en absoluto.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 141 / 68 Tª: 37.3 ºC FC: 59 l.p.m. FR: 16 r.p.m. Sat.O2: 99 %
Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutánea. Nivel de consciencia: Normal; Estado de consciencia: Normal
Sin focalidad neurológica. No adenopatías.
ACP: rítmica, sin soplos. Hipoventilación generalizada.
ABD: By distendido, algo globuloso. Aumento de timpanismo. Peristaltismo conservado. Sin signos de irritación
peritoneal. No palpo masas ni megalias. Blumberg -.
MMMII: no edemas, aunque al presionar, fóvea. Pulsos pedios presentes. Temperatura simétrica distal.
TRAUMA: dolor a nivel lumbar sobre todo a nivel izquierdo desde D10 hasta L5. No pérdida de fuerza. No parestesias.Carga positiva a nivel dorsal. Lassegue negativo, fuerza, sensibilidad y ROT normales.
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
Se administra FORTECORTÍN 4MG IV. NO mejoría clínica. La paciente presenta varios aplastamientos vertebrales. Se comenta con Traumatología, que quedan pendientes de ella. Se decide ingreso a Reumatología para control del dolor. Se pide analítica y se pasa acristalera para posterior ingreso.
En la radiografía dorsolumbar lateral se observan varios aplastamientos L1, D12, D11 y D10. Aunque no eran conocidas hasta ahora, parecen tener un origen crónico de probable origen degenerativo con abundantes osteofitos (según Traumatología).
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
LUMBALGIA SECUNDARIA A VARIOS APLASTAMIENTOS
DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
HTA
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
SAOS
TEMBLOR ESENCIAL
FRACTURA VERTEBRAL D11,D12 Y L1 ANTIGUAS
TRATAMIENTO INGRESO
1) Dieta sin sal
2) Mantener vía heparinizada
3) Retirar parches Durogesic ( no se deben administrar Opiodes de varios tipos, porque el efecto lo produce el de menor potencia. Por eso, si vamos a poner un Opiode de mayor potencia, se debe retirar el de menor potencia).
4) Nolotil: 1 amp/8h
5) Fortecortín 4mg: 1 amp/24h, apartir de mañana.
6) 1 amp de Cloruro mórfico 1% diluido en 500 SF a 21ml/ hora. Si más dolor subir 5ml/hora.
Si somnolencia excesiva, bajar 10ml/hora
7) Si nauseas, 1 amp Primperan IV
8) Si precisa por insomnio, un comprimido Orfidal a las 23.00h.
9) Omeprazol: 1-0-0
10) Emconcor 5mg: 1-0-0
11) Sutril 5 mg (Torasemida): 1-0-0
12) Neurontin 400mg: 0-0-1
13) Vivace 30/10mg: Delapril hidrocloruro, Manidipino hidrocloruro (IECA , ACA) : ella
14) Symbicort 160/ 4.5 mg: 1-0-1 (Budesonida y Formoterol)
15) Zonegran: ella
16) Clexane 40: sc/24h
17) Ctes/8h
INGRESO:
La paciente ya fue evaluada en 2011 en cex de reumatologia donde se habla de pérdida de altura D11 y D12. Se solicita:
– analitica con marcadores tumorales, vitamina D, hormonas, proteinograma
– Rx de tórax y EKG
– TAC de columna (la paciente no tolera la RNM cerrada)
RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma normal. VSG 34 mm 1h. Bioquimica: creat 0.95 col 234 TG 324 F Alc 97 Ca 8.8 P 3.6 P (o) 35.2 resto parámetros normales. PCR 0.59. Hormonas tiroideas: normales. EEF : normal. Marcadores tumorales: negativos. Betacross 0.36. Osteocalcina 11.7 Vit D 8.6 (VN > 30). PTH pendiente de resultados. Coagulacion: normal. RX c lumbar: cambios artrosicos y perdida de altura L1 por hundimiento del platillo superior.
EKG: ritmo sinusal a 60 lpm
TAC dorsolumbar: Cambios osteopénicos difusos multisegmentarios, con pérdida de la trabeculación ósea, osteofitosis marginal. Se observa una pérdida de altura del platillo vertebral superior de L1 de características crónicas y de probable origen osteopénico vs traumático. No se observan lesiones óseas sugestivas de metástasis. Discreta pérdida de altura crónica de las vértebras dorsales visualizadas, sin imágenes de fracturas claras. En segmento D7-D10 se observan osteofitos marginales y puentes óseos de predominio derecho y de predominio izquierdo en segmento D11-D12. Cambios degenerativos con geodas subcondrales en platillo superior de L5. Discos de altura conservada, con abombamientos discales globales sin aparente compromiso de las estructuras del contenido intrarraquídeo. Forámenes de conjunción libres con grasa foraminal conservada.
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
Aunque la paciente mejoró del dolor vertebral a su ingreso y era capaz de sentarse y deambular algunos pasos, continuaba muy sintomática y limitada. No se pudo realizar RMN por claustrofobia. Ante la persistencia de los síntomas se valoro con el Servicio de Radiologia decidiendo realizar vertebroplastia de L1 el dia 31/10/14 que transcurrio sin incidencias, no presentando dolor a las 24 horas, motivo por lo que es alta para seguimiento en cex. Presenta cuadro de mareo que cede con dogmatil.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
– OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA
– FRACTURA L1
– VESSELPLASTIA L1
– HIPOVITAMINOSIS D
OTROS DIAGNÓSTICOS
– HTA
– SAOS
– MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
– TEMBLOR ESENCIAL
TRATAMIENTO AL ALTA
– HIDROFEROL 1 ampolla bebida los LUNES Y JUEVES durante 10 semanas
– DEMILOS 1 comprimido chupado o masticado después de comer
– ALENDRONATO 70 MG 1 comprimido en ayunas com un vaso de água del grifo, no puede desayunar ni acostarse hasta al menos media hora después. SOLO LO TOMARA LOS LUNES.
– Si dolor PARACETAMOL 1 gramo cada 8 horas.
– Si dolor más intenso NOLOTIL 1 cápsula cada 8 horas
(Resto de tratamiento como lo tomaba salvo exxiv y parches suspendidos).
-Zolpidem 10mg/noche
-Omeprazol 20mg(1-0-0)
-Emconcor cor 5mg(1-0-0)
-Sutril 5mg(1-0-0), vivace 30mg/10mg(1-0-0)
-Zonegran 100mg/noche (Zonisamida, antiepiléptico para el TE)
-Symbicort 160/4.5(1-0-1)
-Neurontin 400mg(0-0-1) (Gabapentina)
-Ventolin(1-1-1)
Belladonna Lilly 