MOTIVO DE INGRESO: Varón de 70 años que ingresa, desde Urgencias, cuadro de depresión del nivel de consciencia.
ANTECEDENTES: De sus antecedentes destaca alergia a EFEDRINA. No HTA, diabetes, ni DLP. No hábitos tóxicos según refiere. Ludopatía tratada hace unos 20 años, entonces ya hubo un intento autolítico similar al actual. Tratamiento crónico con: Omeprazol 20 mg 1 comp/24h, Movalis 15 mg, Lorazepam 1 mg 1comp por la noche. Situación basal activa sin limitaciones.
ENFERMEDAD ACTUAL: el día de su ingreso, encontrándose previamente bien, es encontrado a media mañana, por su familia, con depresión del nivel de consciencia y lenguaje farfullante, avisándose a los servicios de emergencia y activando Código Ictus. A su llegada a Urgencias el paciente presentaba estado estuporoso, alternando con agitación no había deficiencias neurológicas focales y en el estudio de neuroimagen no había datos de patología vascular cerebral aguda. Se desactivó el Código Ictus, ingresando en planta para estudio.
EXPLORACION FISICA:
En Urgencias:
TAS/TAD: 128/71 mm Hg FC: 95 l.p.m. Tª: 36.5 ºC Hipertrofia parotídea.
ACP: Rítmica. Sin soplos. MVC. Somnoliento, orientado en espacio y persona no en tiempo.
Lenguaje fluente, comprende, nomina, repite y obedece órdenes sencillas axiales y apendiculares. Disartria moderada. Campimetría por confrontación normal. No negligencias. PPCC: PICNR. MOEs sin restricciones. V s y m normales. VII normal. Pares bajos normales. BM: Fuerza 5/5 en las 4 extremidades. ROT ++/++++ simétricos. RCP flexor bilateral. Sensibilidad táctil, algésica y vibratoria normales. Coordinación normal. Marcha normal. No rigidez nucal ni signos meníngeos.
En Planta: (tras 48 horas de ingreso) La exploración física presenta una faringoamigdalitis con placas pultáceas, resto normal. Exploración neurológica sin alteraciones. Normotenso y afebril.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: GOT 46; GGT 186; VCM 105; VSG 24; Prot C react. 3.27; 4870 leucos fórmula normal. Resto de hemograma, bioquímica, coagulación, orina, hormonas tiroideas, proteinograma, B12 y ac. Fólico, con resultados normales. Alcoholemia negativa; tóxicos en orina (+) para benzodiacepinas, (-) para el resto.
* La determinación de BZD en orina es cualitativa, no cuantitativa.
LCR: claro y transparente con ausencia celular, 62 de glucosa, 32 de proteínas.
ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, BRDHH, eje de QRS a 0º, sin alteraciones de la repolarización.
Rx de tórax: sin alteraciones.
TAC craneal de urgencias: Código Ictus.
TC craneal simple: No se visualizan lesiones hemorrágicas intra ni extraaxiales. No se observan lesiones focales ni alteraciones en la densidad del parénquima cerebral. Sistema ventricular y surcos de la convexidad de tamaño y apariencia normal. No se aprecia efecto de masa ni desviación de la línea media.
Angio-TC cerebral: No evidencia de defecto de repleción de contraste i.v. en el territorio arterial estudiado. No se identifican anomalías en la morfología de la vasculatura arterial incluida en el estudio.
TC perfusión cerebral: No se visualizan asimetrías significativas en los mapas del tiempo de tránsito medio ni en los de volumen sanguíneo cerebral.
Conclusión: Estudios evidencia de patología aguda intracraneal.
Informe Psiquiatría: Me avisan para valorar paciente ingresado a cargo de NRL por deterioro del nivel de conciencia que, en el día de ayer, confiesa ingesta de fármacos. APPsq Hace 20 años gesto autolítico, en contexto de problema de ludopatía. Acudió a asociación y estuvo en tratamiento que resultó exitoso. Actualmente no tratamiento farmacológico. El paciente cuenta que el día del ingreso ingiere un número indeterminado de fármacos, encontrándolo su esposa unas horas más tarde en la cama. Esto ocurre por la acumulación de una importante deuda económica en relación con problemas de juego. A la EPP c y o en tres esferas. Abordable y colaborador. Discurso lúcido y coherente, sin alteración del ritmo, forma o contenido del pensamiento. Ánimo bajo reactivo a problema económico. En el momento actual muestra gran arrepentimiento, negando ideación autolítica en presencia de familiares y con planes de futuro para resolver situación bien organizados. Grandes convicciones religiosas. No clínica psicótica ni afectiva mayor. Juicio de realidad totalmente conservado. No alteraciones de la sensopercepción.
JC: Gesto autolítico No se inicia tratamiento farmacológico Se recomienda derivar a su CSM para control y
orientación.
EVOLUCIÓN CLINICA: En las horas siguientes a su ingreso, el paciente alternaba las fases de somnolencia con otras de agitación psicomotriz, que llegó a precisar contención mecánica y realización de punción lumbar para descartar infecciones del SNC. Cuarenta y ocho horas más tarde el paciente manifestó la ingesta de múltiples fármacos, incluidas benzodiacepinas, con fines autolíticos, como reacción a conflicto socio-económico. Ha presentado cifras tensionales un poco elevadas que deben tener seguimiento ambulatorio. De conformidad con Psiquiatría es dado de alta para control ambulatorio por Salud Mental.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
DETERIORO DE CONCIENCIA DE ORIGEN MEDICAMENTOSO, CON FINES AUTOLÍTICOS.
AMIGDALITIS PULTÁCEA.
OTROS DIAGNOSTICOS
POSIBLE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
RECOMENDACIONES AL ALTA:
Dieta sin sal y exenta de alcohol.
Amoxicilina-clavulanico 875/125 un comp. cada 8 horas durante 6 días.
Seguimiento de las cifras de Tensión Arterial
REVISION: Por su médico de Atención Primaria y en Salud Mental.
Belladonna Lilly 