Dieta hiperuricemia

Síndrome del intestino irritable

1.DEFINICIÓN

Es un trastorno intestinal funcional en el que el dolor o malestar abdominales están asociados a la defecación o a un cambio en los hábitos intestinales, así como a las características propias de una defecación alterada (Criterios Roma III).

2. SÍNTOMAS

Dolor y malestar abdominal reccurentes

Alteración de la función intestinal: reducción o un aumento de la frecuencia de las deposiciones ( < 3 dep/semana o > 3 dep/día), heces anormales (estreñimiento o diarrea), esfuerzo durante la deposición, la urgencia, sensación de deposición incompleta, expulsión de moco, y la hinchazón.

3. ETIOLOGÍA

Las causas no están claras, pero se barajan diferentes teorías.

• Alteración de la motilidad y el tránsito intestinales
• Aumento de la sensibilidad del colon o el intestino
• Factores psicosociales: malestar psicológico, trauma infantil, estrés medioambiental reciente).
• Infecciónes como GEA pueden contribuir.
• Inflamación
• Alergias alimentarias
• Agregación familiar: factores genéticos y medioambientales pueden influir.

4. CLASIFICACIÓN

Existen 5 presentaciones del SII.

• SII-E: estreñimiento en el 25% o más de las deposiciones. 1/3 parte de los pacientes con SII.  Más mujeres que hombres.
• SII-D: estreñimiento con diarrea en el 25% o más de las deposiciones.
• SII-M: mixto. Los pacientes sufren diarrea o estreñimiento en el 25% o más de las deposiciones.
• SII-A: alterno. Los pacientes SII-M cuyos  habitos intestinales cambian considerablemente a lo largo del tiempo.
• SII- NC: no clasificado. Suelen presentar  heces de consistencia normal.

5. ¿EN QUÉ SE DIFERENCIA EL SII-E DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO?

La reducción de la frecuencia de las deposiciones, las heces duras y grumosas, el esfuerzo durante la deposición y una sensación de evacuación incompleta son síntomas tanto de SII-E como del EC. La característica distintiva del SII-E es la presencia de dolor o malestar abdominal.

6. TRATAMIENTO

• Medicamentos antiespasmódicos
• FIbra
• Aumentadores del bolo fecal
• Psicofármacos
• Laxantes o antidiarreicos

7. CONSTELLA

Actúa estimulando la guanilato-ciclasa C intestinal (regulador del líquido intestinal), lo que da lugar a reducción del dolor abdominal y el aumento de la cantidad de líquido intestinal, que acelera el tránsito.  Aumenta la concentración extracelular de GMPc, lo que reduce la sensibilidad de las fibras receptoras de dolor frente a los estímulos nociceptivos y tiene un efecto directo sobre el dolor abdominal.

¿En qué pacientes está indicado el tratamiento con Constella?

SII-E moderado o grave en adultos. Los pacientes con síntomas moderados/ graves y que no hayan reaccionado favorablemente al uso de laxantes o antiespasmódicos son los que solicitan ayuda al médico de cabecera con más frecuencia.

Constella requiere visado de inspección.

Contraindicaciones

• Sospecha de obstrucción GI mecánica
• Pacientes con hipersensibilidad a linaclotida o a alguno de los exipientes de Constella
• No se debe utilizar en niños ni adolescentes
• No se recomienda durante el embarazo
• No se recomienda en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas ( Crohn o CU).

Tapentadol (Yantil retard)

La pauta debe pautarse en función de la intensidad del dolor del paciente. Una pauta de ajuste  en incrementos de 50mg/12h de tapentadol retard cada 3 días es adecuada para alcanzar un control de dolor adecuado en la mayoría de los pacientes.

• 2 X 50mg/ día 3 días
• 2 X 100mg/ día 3 días
• 2 X 150mg/día 3 días
• 2 X 200mg/día 3 días
• 2 X 250mg/día

Una titulación de hasta 2X 250mg/d es posible con tapentadol retard.

No se puede dar a personas intoletantes a la lactosa.

En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada no es necesario ajustar la dosis. No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal grave.

En pacientes con insuficiencia hepática leve no es necesario ajustar la dosis. En insuficiencia hepática moderada debe utilizarse con precaución. El tratamiento en estos pacientes debe iniciarse  con la dosis más baja dispobible, esto es 25mg o 50mg, una vez cada 24h. Al inicio del tratamiento no se recomienda una dosis diaria superior a 50mg. El tratamiento posterior debe ajustarse de tal modo que se mantenga la analgesia con una tolerabilidad aceptable.

Contraindicaciones:

• Situaciones en las que están contraindicados  los principios activos con actividad agonista en los receptores opioides m, es decir, en pacientes con depresión respiratoria importante, en pacientes con asma aguda o grave o hipercapnia.
• Sospecha de íleo paralítico
• Pacientes con intoxicación aguda de alcohol, hipnóticos, analgésicos que actúan a nivel central o principios activos psicotrópicos.

 

 

 

Otitis externa

MC: Paciente de 5 años que consulta por otalgia derecha.

ANTECEDENTES:

No AMC.

EA: Escolar de 5 años que acude por otalgia a nivel del oído derecho. No otorrea. No otorragia. Leve hipoacusia con sensación de taponamiento. Antecedentes de baño el vienres pasado (como suele ir todas las semanas). No fiebre. No antecedentes de CVA.  Peso: 23-24Kgs.

EF:

ORL: Otoscopia: Signo del trago +, edema localizada a nivel de pared inferior de CAE (forúnculo)no fluctua al tacto. Tímpano íntegro, no moco en caja.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Otitis externa localizada

TRATAMIENTO AL ALTA:

• Cetraxal plus 3gts/ 8h/7días
• Celestoderm genta aplic/12h/7d (pabellón)
• Revisión ORL

Varicela en adulto

MC: lesiones cutáneas y prurito

AP: No AMC. No HTA. Hernia discal L4-L5-S1desde hace 2 años.  Apendicectomía a los 8 años. Hace 8 días, intervenida de dermolipectomía inguino/crural.

EA: Paciente que acude por lesiones cutáneas pruriginosas desde hace 2 semanas, acudiendo a su MAP quien le dx varicela. No clínica respiratoria ni miccional. Afebril en todo momento.

EF:

FC: 82lpm, Sat 100% O2.

BEG. Buena coloración e hidratación de mucocutánea.

CyC: CyO en TEP.

ACP: rítmico, sin soplos. MVC.

Piel: lesiones vesiculosas sobre base eritematosa en tronco, brazo,s piernas y cuero cabelludo pruriginosas.

PC:

Rx tórax: sin hallazgos.

Diagnóstico principal:

Varicela en el adulto

Tratamiento:

• Polvos de talco líquido por el cuerpo
• Si fiebre, paracetamol 1g/8h
• Ibis 20mg: 1comp/día
• Atarax 25mg:  antes de dormir si e picor no cede con el Ibis: 1-0-1.

VARICELA

Se trata de una primoinfección por el virus varicela-zóster. Las lesiones predominan en tronco,  se extienden centífugamente y aparecen en brotes sucesivos, lo que hace que la erupción tenga lesiones en diferentes estadíosevolutivos (imagen en «cielo estrellado»:máculas , papulas, vesículas, pústulas y costras). Rara vez da complicaciones como neumonía, afectación del SNC comocerebritis, encefalitis), hepatitis, aritis, síndrome de Reye, que pueden ser mortales. Suele existir el antecedente epidemiológico de contacto con un paciente con varicela unas 2 semanas antes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Prúrigo-estrófulo: valorar la distribución de las lesiones (el prúrigo no suele tener el predominio centrípeto)
• Urticaria papulosa: hipersensibilidad a picaduras de insectos

RECOMENDACIONES:

• Cierto grado de aislamiento del enfermo
• Procure no rascarse (para evitar la sobreinfección: prescribiremos antihistamínicos sedantesy lociones antipruriginosas)
• Antitérmicos en caso de fiebre elevada
• Si inmunodeprimido: remitir al hospital, tratamiento con antiherpéticos sistémicos(aciclovir, famciclovir o valaciclovir).

PROFILAXIS:

La profilaxis de exposición se deduce del período del contagio y del mecanismo de transmisión. La vacunación con virus atenuado es la profilaxis más eficaz, y su introducción sistemática dentro del calendario  vacunal en niños y adultos sanos susceptibles parece próxima en España. El uso de gammaglobulina específica es de utilidad  si se administra en las primeras 96 horas después de la exposición; se debe considerar su aplicación en individuos de riesgo y gestantes susceptibles.

TRATAMIENTO:

Tratamiento sintomático: niños sanos.

– Antihistamínicos para aliviar el prurito

– Paracetamol: tratar fiebre (evitar AAS por posible Sd Reye, y el Ibuprofeno por haber estado relacionado con evolución grave de la varicela)

– Medidas higiénicas adecuadas

AR: Aciclovir.

Síndromes MESENCEFÁLICOS

1) Síndrome de Weber: ANTERIOR

Afecta a la vía piramidal y III pc–> Hemiparesia contralateral y III pc ipsilateral (con pupila dilatada arreactiva).

2) Síndrome de Claude- Benedikt

III pc ipsilateral + Ataxia contralateral(NR) /Movimientos anormales contralaterales (corea, temblor, balismo : NR).

3) Síndrome de Parinaud: DORSAL

• Parálisis de la mirada conjugada hacía arriba / mirada vertical.
• Dificultad para la convergencia y acomodación conservada
• Anisocoria y midriasis
• VI pseudoparálisis: con los movimientos oculares en el plano horizontal, el ojo que abduce puede moversemás lentamente que el ojo que aduce. DIPLOPIA BINOCULAR, exoforia ( desviación latente hacia fuera), exotropía o estrabismo divergente (la desviación se manifiesta).

Puede existir un nistagmo de retracción a la convergencia.

Suele ser secundario a: TUMORES DE LA PINEAL o HIDROCEFALIA.

 

Caso clínico meningitis neumocócica

MOTIVO DE INGRESO:

Mujer de 56 años que ingresa en planta de Neurología, procedente de UCI, con diagnóstico de Meningitis aguda Neumocócica.

ANTECEDENTES:

Sin alergias medicamentosas conocidas. Fumadora de 1 paquete diario desde los 16 años. Hipertensión arterial esencial, mal controlada. Diabetes Mellitus (6 años) en tto con ADO, sin metadiabetes conocida. Dislipemia. Clínica compatible con SAHS. Carcinoma papilar de tiroides intervenido 3/10/2008 (BMN) T1N1M0. Recibió radioterapia. Último rastreo en Abril 2014 negativo. Hernia discal L5-S1 intervenida hace 4 años. Obesidad mórbida. Hernia de hiato por deslizamiento. Gonartrosis severa que ha precisado infiltraciones repetidas, con limitación funcional. Hipertensión Intracraneal Idiopática (HII) diagnosticada a los 32 años, a raíz de cefalea y edema de papila, por lo que se hizo una derivación lumboperitoneal en el Hospital GA (1993), desde entonces tiene pérdida de visión sobre todo por el OI. En 2003 a raíz de cefalea y licuorrea de una semana de evolución se le ingresa en este Hospital y se le diagnostica de una Fístula de Licuoral con un defecto óseo en la lámina cribosa y pared posterior del seno frontal. Se le interviene quirúrgicamente pero la clínica persistía por lo que ha tenido que ser intervenida en tres ocasiones (2004, 2013 y 2014), la última vez en Junio del 2014 pese a lo que persiste la licuorrea, por lo que los neurocirujanos le han remitido a ORL que le ha diagnosticado un pólipo nasal. En estos años ella ha notado salida continua de líquido que le impide dormir ben por no poder ponerse en decúbito por sensación de ahogo y cefalea muy ocasional.

Antecedentes familiares: padre fallecido por Ca. epitelial. Madre fallecida por Ca. Ovárico.

Tratamiento crónico: Eucreas, bilastina, candesartan 32/25, Atorvastatina, Eutirox, Fluidasa. Mala adherencia al tratamiento según familia. Vacunaciones: neumococo conjugada Hepta 1ª 30/07/2003, Gripe Grupo B 24/10/2003.

Situación basal: dificultad para la deambulación por las rodillas. No sale diariamente de casa.

Cognitivamente adecuado a su edad. Lleva su casa aunque físicamente necesita ayuda para tareas del hogar por artrosis rodilla y columna.

ENFERMEDAD ACTUAL:

El día de su ingreso, se despierta con cefalea intensa, nucalgia y vómitos, seguida de depresión del nivel de consciencia, por lo que acude a Urg, donde se practica PL obteniendo LCR purulento con consumo de glucosa donde se aísla Neumococo. Ha permanecido 6 días en UCI con buena evolución.

EXPLORACION FISICA:

C y O lenguaje fluido, funciones cognitivas y simbólicas normales. Obesidad grado III, talla 174; peso 129 kg, IMC 42.6; buen aspecto general, TA 127/76, Tª 36.8º C, FC: 80 lat/min.

AC: tonos rítmicos, sin soplos; AP: hipoventilación en bases, con roncus diseminados, Abdomen: muy

globulosos sin alteraciones. En la exploración neurológica pupilas isocóricas reactivas; MOE, campimetría,

resto de pares craneales, fuerzas, tono, cerebelo y marcha sin alteraciones; ROT ++ simétricos, plantares

flexores, no signos de irritación meníngea.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:

Glucosa 260 (al ingreso); Trigl. 184; 17300 leucocitosis (15120 neutrofilos); resto de hemograma, bioquímica y coagulación con resultados normales.

Punción lumbar: LCR muy turbio. Tras centrifugado ligeramente xantocrómico. ADA 31, 7677 leucocitos

(98% polimorfonuclares), 2000 hematíes, Glucosa 2, proteínas 743.7. AG Neumococo (+). Cultivo LCR: Strp Pneumoniae

ECG : ritmo sinusal a 60 lpm eje QRS a + 60º.

Rx de tórax urgente : mala calidad radiológica (amputación de seno costofrénico derecho). No se observan infiltrados ni condensaciones. Estudio posterior sin alteraciones.

TAC craneal de urgencias: Cambios postquirúrgicos con craneotomía frontal izquierda. Área hipodensa córtico-subcortical frontal izquierda compatible infarto crónico residual a la cirugía. Persiste la discontinuidad ósea en seno frontal izquierdo y fosa anterior a la altura de celdillas etmoidales izquierdas, ya presente en el estudio anterior, con ocupación de las celdillas etmoidales izquierdas del seno frontal izquierdo. Engrosamiento mucoso y burbujas de aire en el seno maxilar izquierdo. No se visualizan lesiones hemorrágicas intra ni extraaxiales. El sistema ventricular de tamaño normal. Diferenciación sustancia blanca-gris conservada. No desviación de la línea media.

Angio-TC cerebral: No valorable por problemas técnicos.

TC Perfusión: Aunque su valoración es limitada no se aprecian asimetrías significativas en los mapas de TTM ni de VCS.

Conclusión: TC craneal y Perfusión sin evidencia de patología aguda intracraneal.

EVOLUCIÓN CLINICA:

Durante su estancia en planta la paciente ha permanecido en buena situación general, sin ningún tipo de focalidad neurológica, febrícula de bajo grado en relación con flebitis superficiales, y algún episodio de cefalea inespecífica. Las cifras tensionales se han mantenido controladas. Una vez finalizada pauta de tratamiento antibiótico intravenoso pasa a casa para continuar una semana más con levofloxacino oral. Seguimiento en C. Ext. de Neurocirugía para evaluar necesidad de nuevas actuaciones sobre la fístula licuoral.

DIAGNOSTICO PRINCIPAL

MENINGITIS AGUDA POR NEUMOCOCO, EN RELACIÓN CON FISTULA LICUORAL.

OTROS DIAGNOSTICOS

FISTULA LICUORAL.

OBESIDAD GRADO III (IMC 42.6).

DIABETES TIPO 2.

HIPERTENSION ARTERIAL.

HIPOTIROIDISMO POSTQUIRURGICO.

TABAQUISMO.

GONARTROSIS SEVERA.

RECOMENDACIONES AL ALTA:

Dieta de 1200 calorías sin sal, para diabético.

Eutirox 150, 3d – 175, 4d a la semana (como lo venía tomando).

Eucreas 50/1000 1 – 0 – 1.

Bisoprolol 5 mg 1 – 0 – 0.

Ramiprilo 5 mg. 1 – 0 – 1.

Amlodipino 10 mg. 1 – 0 – 0.

Atorvastatina como lo llevaba.

Levofloxacino 500 mg un comp. al día una semana.

Precisa vacunación para Haemophilus, Meningococo y de recuerdo para Neumococo, a realizar en su Centro de Salud.

REVISION:

Por su Médico de Atención Primaria. En Cons. Ext. de Neurocirugía en las fechas que tenía previstas (28-01-2015).

Pielonefritis en DM1

MOTIVO DE INGRESO:

Dolor en fosa renal derecha y disuria.

ANTECEDENTES:

– Sin alergias conocidas.

– No HTA. No DLP.

– DM tipo 1, diagnosticada hace tres años, en tratamiento con insulina (con buenos controles glucémicos, en torno a 90-100 mg/dl).

– Hábitos tóxicos: fumadora ocasional.

– Síndrome ansioso-depresivo en tratamiento y seguimiento por Psiquiatría desde hace 3 años, actualmente sin tratamiento.

– Antecedentes ginecológicos: G2A1P0C1.

– Ingreso por PNF aguda izquierda a cargo de la Unidad de Corta Estancia en septiembre, no hay cultivo de orina y completó tratamiento con cefditoren 14 días. Nuevo ingreso por PNA derecha también a cargo de la UCE del 31/10/2014 al 03/11/2014, con cultivo de orina positivo para Escherichia coli polisensible. Es alta en tratamiento con cefuroxima hasta completar 14 días.

– Cirugías previas: cesárea en 2012.

– Situación basal: adecuada a su edad.

– Tratamiento crónico: Lantus 22-0-0, Novorrapid 3-3-3, Alprazolam 2mg (1-1-1), Xeristar (Duloxetina) 60mg: 1-1-0.

ENFERMEDAD ACTUAL :

Mujer de 30 años que acude por molestias en la fosa renal derecha, irradiado levemente hacia genitales, acompañado de disuria; según la paciente ya se fue con molestias al alta. Refiere náuseas sin vómitos. Afebril en todo momento. Esta mañana la paciente se encuentra bien, sin molestias, salvo leve disuria.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Buen estado general. TA: 101 / 53 Tª: 36.7 ºC FC: 90 l.p.m. FR: 17 r.p.m. Sat.O2: 98 %.

AC: rítmica, sin soplos

AP: MVC en ambos campos.

ABD: blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. No doloroso a la palpación profunda en hipogastrio sin signos de irritación peritoneal. Puñopercusión renal bilateral negativa.

NRL: consciente y orientada. Sin focalidad neurológica.

MMII: pulsos pedios palpables, no edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

En Urgencias:

– Hemograma: Hb 13.4, Hto 39.5, VCM 91.2, plaquetas 438000, leucocitos 7580 (4270 N).

– Bioquímica: glucosa 186, urea 31, creatinina 1.04, Na 143, K 4.2, CK 51.

– Sedimento de orina: 1-5 hematíes/campo, 5-10 leucocitos/campo, flora bacteriana moderada, nitritos negativos.

– Cultivo de orina pendiente.

– Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y ecoestructura dentro de la normalidad, sin evidencia de lesiones focales. Vasos intrahepáticos normales. Vesícula biliar distendida, de paredes finas, alitiásica. Vía biliar de calibre normal. Páncreas no visualizado por interposición de gas intestinal. Bazo de tamaño y ecoestructura normal. Riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sus sistemas excretores. Grosor corticomedular normal. No evidencia de masas ni imágenes de litiasis. No líquido libre intraabdominal.

– Rx de abdomen sin evidencia de litiasis.

JUICIO  CLÍNICO:

PIELONEFRITIS AGUDA DERECHA EN REMISIÓN.

PLAN:

Suspendemos imipenem y sustituimos por ceftriaxona. Solicitamos Rx de abdomen y control analítico para mañana. PROBABLE ALTA MAÑANA.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Mujer de 30 años con antecedentes de ingreso en dos ocasiones por pielonefritis aguda (último hace diez

días), que ingresa por mantener dolor en fosa renal derecha y disuria. En urgencias se instaura

tratamiento con imipenem que desescalamos en planta de MIF a ceftriaxona. Solicitamos Rx abdominal

resultando anodina. Durante su estancia en la planta, la paciente se encuentra hemodinámicamente

estable y asintomática, por lo que decidimos alta para continuar seguimiento de forma ambulatoria.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

PIELONEFRITIS AGUDA DERECHA EN REMISIÓN.

DM tipo 1.

TRATAMIENTO

1. Debe beber agua en abundancia.

2. Denvar 400 mg 1 c al día 5 días.

3. Tras finalizar el Denvar tomará Monurol 3 g 1 sobre al día los lunes y jueves hasta nueva indicación.

4. Arkocápsulas de arándanos 1 c cada 12 horas hasta nueva indicación.

REVISIONES

Por su médico de familia y especialistas habituales.

En consultas externas de MI Infecciosas según cita adjunta previa realización de cultivos de orina seriados.

 

«Ronchas pruriginosas evanescentes»

MOTIVO DE CONSULTA

Habones pruriginosos evanescentes

ANTECEDENTES PERSONALES

– Sin alergias conocidas.No DM; Antecedentes de DM familiar. Tabaquismo: Fumadora ocasional

– Operada de tiroidectomia total en 2005 por ca de tiroides. Ha tomado Iodo radiactivo por 5 años.En control por endocrinologia.

– 2 cesareas.

– Episodio depresivo hace un año, actualmente en tto.

– Situación basal:  Grado NYHA:I: Sin limitación para realizar actividad física.

– Tratamiento crónico: eutirox 175mg/dia L-V, eutirox 150mg/dia S y D. Prozac y Lexatin

HISTORIA ACTUAL

Paciente de 41 años que consulta por urticaria y prurito de un dia de evolución. La paciente refiere inicio de la urticaria en el día de ayer, de comienzo en ingles, axilas y zonas de roce con la ropa, para extenderse posteriormente al resto del cuerpo. Vista en este Servicio, esta mañana a las 6:30 comienzan de nuevo los sintomas con la misma distribución de la urticaria y presencia de prurito. La paciente no refiere fiebre ni procesos catarrales anteriores. Tampoco recuerda haber ingerido nada distinto a lo normal o haber estado en contacto con agentes urticantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 146 / 84 Tª: 36.5 ºC FC: 83 l.p.m. Sat.O2: 100 %

Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutáneaNivel de consciencia: Normal; Estado

de consciencia: Normal

DERMA: La paciente presenta eritema máculo-papular pruriginoso de distribución simetrica con predominio en zonas de fricción (ingles, axilas, area inframamria, pliegues abdominales, rombos poplíteos…)

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Paciente clínica y hemodinamicamnete estable, tras la administración de urbason 60mg iv y polaramine iv se produce mejoria de la sintomatologia. Por ello se decide alta y tratamiento domiciliario.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Urticaria aguda

TRATAMIENTO

Tratamiento al Alta:

1.- Ebastel forte flash 20mg 1 comp/24h

2.- Ranitidina 50mg 1comp/12h

3. Dacortin 30-0-0 3 días, 15-0-0 3 dias y suspender

4.- Si incremnto o cambio en la sintomatologia, acudir a servicio de urgencias

 

Parálisis de Bell

MC:

Paciente de 69 Años que consulta por otalgia izquierda y paralisis facial periferica

Antecedentes Personales: No AMC. DM en tto, HTA en tto, DLP en tto. Sindrome ansioso-depresivo. Antiagregado con Adiro. Paresia del VI par hace 3 años

Enfermedad actual: dificultad para masticar y oclusion palpebral incompleta en ojo izquierdo
desde hace 2 dias. Asocia otalgia previa de varios dias de evolución. No otorrea.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploración ORL: Orofaringe normal
Cierre palpebral completo en Ojo izquierdo con surcos palpebrales poco marcados.
Desviacion de la comisura bucal hacia la derecha al forzar la sonrisa.
Resto de pares craneales normales.
Otoscopia: tapon de cerumen en OI que se extrae. Timpanos normales en ambos oidos. No
signos de ocupación ni procesos inflamatorios a nivel de Oido medio en ningun oido.
Inspeccion auricular: no vesiculas en pabellon auricular izquierdo ni otras lesiones.

Diagnóstico principal: paralisis facial periferica izquierda moderada

Tratamiento médico:

Zamene 30 mg 3 comprimidos y medio al dia durante 3 dias, 2 comprimidos y medio durante 3 dias, 1 comprimido durante 3 dias.
Omeprazol 40 mg siguiendo su pauta habitual.
Pomada oculos epitelizante y oclusion palpebral antes de dormir.