1.Paciente varón de 55 años, con HTA, que acude a su urólogo por presentar síndrome prostático moderado. El TR es de una próstata III/IV adenomatosa, el PSAt es de 3,5ng/ml. ¿Cuál de estas actitudes considera la correcta?
- 1) Realizar una ETR con toma de biopsias prostáticas.
- 2) Colocarle una sonda durante un mes.
- 3) Pedirle una ETR para calcular el volumen prostático previo
- a cirugía.
- 4) No poner tratamiento, pues el TR y el PSA están dentro de la normalidad, y repetir el PSA en un año.
- 5) Iniciar tratamiento con alfabloqueantes.
Caso clínco sin elevación de los niveles de PSA. Se deben tratar los síntomas del paciente y entre las opciones indicadas se deben elegir los alfabloqueantes (respuesta 5 correcta). Las opciones 1 y 3 hablan de realizar biopsias de próstata y en este caso no se cumplen los criterios de prescripción de la misma (tacto rectal normal y PSA normal [< 4 ng/ml]). La opción 4 es incorrecta porque se indica que el paciente está sintomático y se debe intentar mejorar su calidad de vida. Los datos de que se trata de un paciente prostático e hipertenso se podrían tener en cuenta para elegir el tratamiento ya que, si bien todos los alfabloqueantes tienen efecto hipotensor, quizás el que cumpla mejor este perfil de tratamiento para las dos indicaciones sea la doxazosina.
2. El paciente de la pregunta anterior acude de nuevo a su urólogo, muy contrariado. Refiere haber orinado sangre y asocia fuerte dolor perineal, coincidiendo con cortes súbitos de la micción. Se le realiza una UIV, donde se aprecia una litiasis vesical de 3 cm. Resto de la exploración normal. Sabiendo que su próstata tiene un volumen de 95 cc medida por ETR, ¿qué actitud terapéutica le recomendaría?
- 1) Adenomectomía suprapúbica con extracción de la litiasis.
- 2) Litroticia extracorpórea, más tratamiento con alfabloqueantes.
- 3) RTU prostática, más litotricia endovesical.
- 4) Prostatectomía radical con extracción de la litiasis.
- 5) Cistolitectomía, más tratamiento con alfabloqueantes.
En este caso, el paciente cumple dos indicaciones para valorar el tratamiento quirúrgico de su HBP. Los criterios de indicar tratamiento quirúrgico son los siguientes:
• Retención urinaria reiterada (portador de sonda vesical).
• Hidronefrosis retrógrada (lesión renal por obstrucción infravesical).
• Infección urinaria de repetición.
• Hematuria de repetición.
• Litiasis vesical.
• Mal control sintomático a pesar de tratamiento médico adecuado.
Una vez tomada la decisión de indicar la cirugía, es importante saber qué técnica quirúrgica aplicar. En general, se decide en función del tamaño prostático.
- Próstatas menores de 60 cc,- resección transuretral
- Entre 60-80 cc- cabrían las dos opciones;
- Por encima de 80 cc, la adenomectomía prostática abierta.
Por tanto, la opción correcta es la 1 (95 cc). La litotricia extracorpórea puede estar indicada en el tratamiento de la litiasis vesical, siempre y cuando no exista una causa obstructiva. La resección transuretral no está indicada en este caso en función del tamaño prostático (95 cc).
La prostatectomía radical es una técnica quirúrgica para el cáncer de próstata localizado, no para la HBP (respuesta 4 falsa). La opción 5 es errónea, porque la litiasis indica tratamiento quirúrgico de la causa que la ha provocado que es la obstrucción prostática.
3.- El mismo paciente de antes, presenta, pasados 25 años de la adenomectomía, un PSA de 35 ng/ml con TR sospechoso. La próstata es biopsiada, resultando positiva para adenocarcinoma, Gleason 9. ¿Qué tratamiento recomendaría ?
1) Radioterapia conformacional.
2) Prostatectomía radical.
3) Observación.
4) Quimioterapia + bloqueo androgénico completo.
5) Orquiectomía subalbugínea.
Se trata de un paciente intervenido de adenomectomía por HBP, que ahora presenta un cáncer de próstata. Recordar que en la cirugía abierta (adenomectomía) por HBP sólo se extirpa el adenoma prostático (zona transicional), quedando el tejido periférico, donde con más frecuencia se desarrollan los adenocarcinomas prostáticos. Las opciones radioterapia y prostatectomía radical no tienen cabida, ya que se trata de un paciente de 80 años, con unas cifras de PSA muy altas y un Gleason alto, lo más probable es que este paciente esté diseminado o locorregionalmente avanzado (respuestas 1 y 2 incorrectas). Además, practicar una prostatectomía radical en un paciente intervenido de adenomectomía previamente, es técnicamente muy dificultoso. Se debe iniciar un tratamiento con bloqueo androgénico (hormonoterapia). En nuestro medio, con antiandrógenos más análogos de la LHRH. La opción 4 es incorrecta porque añade quimioterapia, opción esta que no se contempla en el tratamiento de un cáncer de próstata, en principio hormonosensible (respuesta 4 incorrecta). La opción 5 es la correcta, representando según los libros de referencia, el patrón de referencia en la supresión androgénica y la más rápida. El ketoconazol, que ha aparecido en alguna opción de preguntas MIR, tiene la particularidad de ser el fármaco de inicio de acción más rápido para inhibir la producción de testosterona por los testículos. La observación, como opción de actuación, no es aceptable porque, con el bloqueo hormonal es posible aumentar claramente el tiempo de supervivencia libre de enfermedad en este tipo de pacientes.
Belladonna Lilly 