Enfermedad de Rendu Osler

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente varón de 43 años que ingresa por bultoma frontotemporal derecho a estudio.
ANTECEDENTES:
– Alérgico a Metronidazol no IgE dependiente. Test de provocación oral con Amoxicilina-Clavulánico negativo, no se ha testado con Cefalosporinas. Fumador de 8 cigarrillos/día desde hace 20 años, consumidor de 3 tercios de cerveza al día.
– No HTA, no DM, no DLP.
– Ingreso en Neurocirugía en Abril de 2013 por Meningitis con microabscesos cerebrales.
– Enfermedad de Rendu-Osler, sin antecedentes familiares, con episodios frecuentes de epistaxis moderada desde la infancia. Presenta telangiectasias en cavidad oral y tubo digestivo y malformaciones arteriovenosas pulmonares múltiples (diagnosticadas tras ingreso en Neurocirugía por meningitis) con embolización en Abril de 2013: LID posterobasal con Amplatzer, LID segmento medial con Hidrocoil. En Ecocardio previo a primera embolización se objetiva Shunt derecha-izquierda importante. TAC arterias pulmonares (03/04/2013): Múltiples malformaciones pulmonares arteriovenosas. La mayor en base derecha con saco aneurismático de 34 mm. Patrón pulmonar de perfusión en mosaico, que puede estar asociada a arteriopatía pulmonar de pequeño vaso, o a hipertensión pulmonar. Bronquiectasias superiores derechas. Consolidación alveolar en LSD que puede ser de origen infeccioso. Nueva embolización en Diciembre de 2013: las lesiones identificables en campo medio pulmonar se embolizan con hidrocoils®: de 8 mm en la de LSI y de 3 mm en LII. TAC arterias pulmonares (27/11/2013): parénquima pulmonar presenta un severo patrón en mosaico secundario a alteración difusa de la ventilación-perfusión y existiendo importante asimetría entre los diferentes lóbulos y segmentos pulmonares tanto en su ventilación como perfusión. Presencia de nódulo basal dcho de 1,5 cm de diámetro supradiafragmático sin conseguir visualizar vasa aferente ni eferente. Así mismo nódulos subpleurales de 1,2 cm en base pulmonar dcha. Nódulo de 1 cm dependiente de arteria pulmonar lobar anterosuperior izquierda. Venas pulmonares superiores muy aumentadas de tamaño a nivel de su desembocadura en aurícula izquierda. Se mandan reconstrucciones. Derrame pleural izquierdo con infiltrado atelectásico segmentario adyacente.
– Ingreso en Medicina Interna en Octubre de 2013 por derrame pleural hemático izquierdo que se atribuye a neumonía. Probablemente secundario a complicación de malformación arteriovenosa pulmonar izquierda.
– Artrosis en tratamiento con Condrosulf.
– Criterios de bronquitis crónica.
Antecedentes quirúrgicos: embolizaciones MAV pulmonares en 2013.
Situación funcional: Disnea de moderados-grandes esfuerzos. Actualmente en paro (ha trabajado en la
agricultura, construcción…). No viaja a Argelia desde 2008. Tiene un gato en casa.
Tratamiento crónico: Omeprazol 20 mg/día, Condrosulf c/24h.

HISTORIA ACTUAL Acude a Urgencias por aparición de un bultoma en zona temporal derecha de un mes de evolución con aumento progresivo del mismo. Presentó episodio de otitis aproximadamente un mes antes de la clínica que trató con antibiótico en gotas. Unas dos semanas antes de la aparición del bultoma se hizo un corte en la base del pulgar izquierdo que refiere que se le infectó pero no se trató. Cuando aparece el bultoma (al principio no doloroso) acude a su médico y recibe tratamiento con Levofloxacino durante 5 días pero ante aumento progresivo del bultoma y edema palpebral de ese lado consulta de nuevo y le pautan Dacortin 5 mg e Ibis 20 mg durante 5 días. Ante permanencia de la clínica vuelve a consultar, alargándose el mismo tratamiento 10 días más sin mejoría. El bultoma se le ha ido extendiendo de frente a mandíbula derecha, es muy doloroso, sin alteraciones de la sensibilidad, por lo que ha estado tomando Nolotil sin mucha mejoría. Refiere mucha sudoración nocturna. Así mismo comenta dolor en zona de extracción dentaria que se realizó en Diciembre de 2014 con toma de antibioterapia durante 8 días, no recuerda el nombre. No refiere fiebre, aumento de su disnea basal, alteraciones del hábito intestinal, edema en otras localizaciones ni ninguna otra clínica acompañante. Acude a Urgencias el día 18/08/2015 donde se le realiza TAC craneal que descarta patología intracraneal y describe lesión de partes blandas frontal derecha, acude por de nuevo por empeoramiento clinico.

EXPLORACIÓN FÍSICA Consciente, orientado. TA 129 /70 mmHg, Tª 36.8º C, FC 79 l.p.m., SatO2 97 %
CyC: no IY, no adenopatías. Bultoma a nivel frontotemporal derecho de consistencia dura, que se extiende hacia mandíbula derecha siendo de consistencia blanda en esta región. Edema palpebral derecho.

AC: Rítmico sin soplos.

AP: MVC sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. MMII: sin edemas.

NRL: no focalidad. No alteraciones de la sensibilidad o la fuerza. No alteraciones del equilibrio.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En Servicio de Urgencias:

Hemograma: Hb 10; Hto 36.1 %, VCM 64.7, Plaquetas 483000; Leucocitos 18090 (N 76.70 %, L 11.60 %). B ioquímica: Glucosa 91; urea 32, Na 141, K 4.1, Cloro 102, Creatinina 0.84, CK 55, PCR 4.68 Coagulación: INR 1.20, fibrinógeno 473.

Rx de tórax: Sin infiltrados neumónicos. Sin hallazgos significativos.

Ecografía de partes blandas: lesión de partes blandas situada en región temporal derecha, de 5 x 2,6 cm de espesor aproximado, de contenido muy heterogéneo, con fluctuación del mismo, sin flujo Doppler en su interior, compatible con colección probablemente con componente necrótico. Asocia importantes cambios inflamatorios locorregionales, con engrosamiento e hiperemia Doppler de partes blandas superficiales a la lesión. Hemocultivos: aislados estafilococos coagulasa negativos, probables contaminantes. TAC cerebral sin contraste (18/08/2015): lesión de partes blandas frontal derecha sin extensión intracraneal. Sin evidencia de patología aguda intracraneal.

En Planta de Medicina Interna:

Hemograma: Hb 8.8, Hto 32.2 %, VCM 65.3, plaquetas 302000, leucocitos 11570 (N 65.50 %, L 23.20 %). Bioquímica: Glucosa 96 , creatinina 0.79, ácido úrico 3.5, proteínas totales 5.7, albúmina 3.4, calcio 9, BT 0.18, colesterol 156, triglicéridos 65, GOT 32, GPT 44, GGT 144, LDH 206, sodio 134, potasio 4.6, cloro 98, PCR 0.99. Hemocultivos: negativos.

Ag Neumococo en orina: negativo.

Aspirado absceso tumoración frontotemporal: cocos gram positivo en cadenas, se aisla Streptococcus constellatus.

Cultivo anaerobios: Prevotella buccae.

Cultivo de Ziehl- Neelsen negativo. Pendiente cultivo de micobacterias. Exudados faríngeo, nasal, rectal y axilar para detección de BGN multirresistentes: pendientes

TAC de tórax/abdomen/pelvis con contraste:

TÓRAX: Asimetría en la ventilación perfusión secundaria a las embolizaciones que se le han realizado al paciente. No nódulos ni infiltrados pulmonares. No derrame pleural ni pericárdico. Pequeñas adenopatías mediastínicas de escasos milímetros y dudoso significado patológico. Lesiones costales basales posteriores derechas que precisa valorar antecedente traumático.

ABDOMEN Y PELVIS: Esteatosis hepática sin lesiones focales. Bazo normal. Vesícula y páncreas normal. Suprarrenales y riñones normales. No ascitis ni efecto masa abdomino-pélvico. JD: No se consigue visualizar autentica enfermedad a distancia en el territorio estudiado. TAC cerebro sin contraste: Lesión temporal derecha con catéter de drenaje en su interior, con densitometría líquida, aire en su interior y realce periférico, el diagnóstico más probable es absceso. Se acompaña de cambios inflamatorios en partes blandas y región preseptal orbitaria. No cambios inflamatorios intraorbitarios/postseptales. No cambios inflamatorios infraorbitarios. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. No se observan alteraciones en la densidad del parénquima cerebral ni cerebeloso.

Ecocardiograma transtorácico:. Conclusión: no se observan imágenes sugestivas de endocarditis. No creemos indicado realizar ETE.
Ecografía partes blandas: Se explora región frontotemporal derecha sin visualizarse colecciones ni masas subyacentes a herida quirúrgica. Conclusión: Estudio sin hallazgos significativos.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS En planta de Medicina Interna se inicia antibioterapia con Piperacilina Tazobactam y Linezolid, corticoides y perfusión de morfina. Durante su estancia se produce mejoría progresiva hasta desaparición del mismo y del dolor. Se le coloca drenaje por Servicio de Maxilofacial quese retira sin complicaciones por resolución de la tumefacción. El paciente se encuentra sin dolor, estable hemodinámicamente, por lo que se decide alta. Tras realización de TAC con contraste presenta erupción cutánea en tronco y extremidades por lo que lo remitimos a consultas de Alergología para valoración.

PROCEDIMIENTOS: Drenaje de absceso en región frontoparietal derecha por parte de c. Maxilofacial

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL ABSCESO FRONTOTEMPORAL DERECHO POLIMICROBIANA

OTROS DIAGNÓSTICOS: ENFERMEDAD DE RENDU OSLER

PROCEDIMIENTOS
Interconsulta a Maxilofacial: Paciente que presenta tumoración fronto-temporal derecha con aumento progresivo del tamaño sin etiología filiada. Bajo anestesia local realizamos incisión en zona de máxima fluctuación obteniendo abundante líquido purulento con fuerte olor a anaerobios. Se envía cultivo microbiológico ordinario, cultivo para micobacterias y se toma muestra de tejido sólido para Anatomía Patológica. Dejamos drenaje penrose en cavidad. Lavamos con abundante suero + agua oxigenada. Revisamos hemostasia y colocamos apósito.

TRATAMIENTO
Omeprazol 20 mg/día, Condrosulf c/24h.
Levofloxacino 750 mg 1 comprimido durante 3 semanas

ITU por E-coli

MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 83 Años que consulta por diarrea de un mes de evolución

ANTECEDENTES

Sin alergias medicamentosas conocidas. No HTA. No DM. No dislipemia. Fumador activo de menos de 2 cigarrillos/día. Hábito enólico importante que abandonó hace años.

-Fibrilacion auricular anticoagulada con sintrom.

-EPOC, alteración ventilatoria obstructiva severa, múltiples ingresos por descompensación, el último  ingreso enero 2012. Ha dejado tratamiento con inhaladores por decisión propia.

– Tumor vesical diagnosticado en el año 1992, RTU y quimioterapia, en el año 1995 recidivó y se realizó cistoprostatectomía radical y derivación tipo Bricker, reintervenido en febrero de 2000 por eventración de  la herida y hernia intraestomal.

– Estreñimiento crónico.

– ITU de repetición, precisó ingreso en septiembre-95 y febrero de 2000, ingreso en UCE en agosto-2004  por bacteriemia de origen urinario. Septiembre 2014 acude a urgencias con diagnostico de ITU.

-Ingreso en medicina interna (infecciosas) con diagnostico de sepsis de origen mixto(urinario y menos
probable respiratorio noviembre en 2010.

– Anemia macrocítica, no se conoce desde cuando.

– Condrocalcinosis ambas rodillas, coxartrosis moderada. Un episodio de artritis microcristalina (gota) en  el tobillo derecho no se conoce año. Episodio de artritis microcristalina Julio de 2010.

-Enero de 2014 acude a urgencias con diagnostico al alta de dolor inespecifico localizado en hipocondrio  derecho que irradia a region lumbar,acudiendo nuevamente una semana después por persistencia del  dolor abdominal y hematuria en bolsa de urostomia. Diagnostico al alta de hidronefrosis grado II, ITU,  Hematuria y Sobredosificación de Sintrom. Acude nuevamente a urgencias el 27 de este mes con dolor  abdominal inespecifico.

Situación Basal: Independiente para todas las actividades de la vida diaria. Vive con su mujer.

Tratamiento crónico: Sintrom 1/2 en fin de semana y 1/4 durante la semana. Diazepam de 5 mg 1 por la  noche.

HISTORIA ACTUAL

Paciente de 83 años que acude al Servicio de Urgencias del HUVA por diarrea persistente de un mes y de evolución. El paciente es remitido desde el Centro de Salud por este motivo a puerta de urgencias. Refiere que tiene la necesidad de ir al baño unas 10 veces al día. Las heces son de aspecto acuoso amarillento,  sin productos patológicos. No refiere dolor abdominal, ni vómitos ni diarrea en este momento pero  comenta que cuando come o hace fuerza para hacer de vientre siente dolor en hipocondrio y flanco  izquierdo. No ha tenido fiebre, a veces febrícula  escalofríos. Refiere tenesmo rectal. Su mujer informa que cree que ha perdido peso en el último mes equivalente a dos tallas de ropa. No ha modificado sus  hábitos dietéticos en el último mes ni informa de transgresiones dietéticas. Ningún cambio en su  medicación actual.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente y Orientado. Regular estado general. Ta: 36.0 o C, TA: 140/64 FC: 84lpm. Cabeza y cuello: No  IY, ni adenopatías. Palidez leve de piel y mucosas.

ORL: Normal.

Tórax: AC: Rítmico, sin soplos. AP:  Hipoventilación generalizada con sibilancias espiratorias.

Abdomen: A la inspección estoma en pared. abdominal, sin alteraciones. A la palpación abdomen blando, depresible. Doloroso en hipogastrio, fosa  ilaca izquerda y flanco izquierdo.

MMII: Pedios palpables, sin edemas. Exploración neurológica:

Consciente y orientado. Lenguaje no alterado. Pupilas isocoricas y normoreactivas.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En Servicio de Urgencias:

Hemograma: Hb 13. 0; Hto 39.5 %, VCM 96.8 , Plaquetas 210.000 ; Leucocitos 6490 (N 61.30%, L 27.00  %). Bioquímica: Glucosa 139; urea 56 , Na 145 , K 4.1 , Cloro 105 , Creatinina 1.05, Proteína C Reactiva  0.17 mg/dL.
Coagulación: INR 2.05, fibrinógeno 375, Tiempo de protrombina 23.7 seg, Actividad de protrombina 35.0  % Gasometría venosa: pH 7.311 ; pO2 24 ; pCO2 58 ; cHCO3 28.3 , Sat O2 34.6 %. Rx de tórax: Sin  alteraciones patológicas significativas.

Ecografía abdominal: Hidronefrosis izquierda grado II. Atrofia renal derecha.

En servicio de Medicina Interna:

Estudios microbiológicos:

-Urocultivo: E. Coli >100.000 UFC/ml, Klebsiella oxytoca 10.000 – 100.000 UFC/ml UFC

-Coprocultivo: Flora normal

-Estudio parasitos en heces: negativo

-Hemocultivos negativos

-Examen de liquido sinovial: Cultivo negativo.

Exploración analítica 3/7/15: Proteínas totales 5.3 g/dL, Albúmina 3.3 g/dL, Proteína C Reactiva 0.25
mg/dL, sistemático de orina: Leucocitos Positivo (+++), Hemoglobina Positivo (+), sedimento orina:  Leucocitos por campo 110 /campo,Hematíes por campo 5 /campo. Hemograma: Hematíes 3.6 x10^6/uL,  Hemoglobina 11.9 g/dL, Hematocrito 36.6 %, Volumen corpuscular medio 101.0 fL,Coagulación: INR  1.48, Tiempo de protrombina 16.3 seg, Actividad de protrombina 59.0 %, Velocidad de sedimentación  14.0 mm/h.

Radiografía de torax AP 8-7-15 : Hiperdensidad basal derecho que se interpreta primeramente como de  origen pleural aunque sin poder descartar afectación parenquimatosa.

Radiografia torax AP 22-7-15: Continua mejoria con respecto a la previa.

Esofagastroscopia: dentro de la normalidad

Colonoscopia: Regular preparación permitiendo valorar un 70% de mucosa colónica que presenta mucosa de aspecto normal sin lesiones en tramos explorados. Tomamos muestras para AP a nivel de colon  ascendente y transverso para descarte de colitis microscópica.

-Examen de liquido pleural: Bioquimica compatible con trasudado, estudio microbiologico negativo,  estudio citologico sin evidencia de malignidad.

-Ecocardiograma: Cámaras de dimensiones normales. Función sistólica biventricular normal. Estudio en ritmo sinusal con patrón de alteración de la relajación. Regurgitación aórtica moderada. Insuficiencia mitral y tricúspide, ambas leves. PSAP 40 mmHg. Sin ocupación pericárdica.

– TAC tórax/abd: Moderado derrame pleural derecho parcialmente loculado. Derrame pleural izquierdo en menor cuantia, de aspecto organizado. No adenopatías mediastínicas, hiliares ni axilares. Via aérea de LLII de pequeño calibre y paredes engrosadas, hallazgos sugestivos de bronquitis crónica. Atelectasia parcial de LII. Atelectasia consolidacion de LID. No nodulos pulmonares. Formación lineal hiperdensa apico-basal en pleural paramediastínica derecha. Atrofia de riñón derecho.

JD: Moderado derrame pleural bilateral de predominio derecho y aspecto multiloculado. Atelectasia-consolidacion de LID. Valorar neumonia Signos de bronquitis cronica en via aerea de LLII. Imagen lineal hiperdensa en pleural paramediastínica derecha. No parece una placa pleural, parece contraste iv. Quizá corresponda a una vena dilatada yuxtapleural.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Al ingreso se inicia tratamiento con sueroterapia, durante su estancia no ha presentado diarrea en ningun momento. Se le realiza gastroscopia y colonoscopia que fueron normales. Se inicia tratamiento con fosfomicina por infección urinaria por E.Coli. Durante su ingreso presenta derrame pleural bilateral de predominio derecho por lo que se realiza toracocentesis con examen microbiologico y citologico negativo, confirmandose trasudado. Se inicia tratamiento diurético con buena respuesta. Asimismo presenta episodio de artritis en rodilla izquierda precisando artrocentesis e infiltración de esteroides locales con mejoría. Dada la buena evolución se decide el alta.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INFECCIÓN URINARIA POR E.COLI

OTROS DIAGNÓSTICOS

DESCOMPENSACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA POR SOBRECARGA DE VOLUMEN

EPOC

ANEMIA DE TRASTORNOS CRONICOS

FIBRILACION AURICULAR PERSISTENTE

CRISIS DE PSEUDOGOTTA EN RODILLA IZQUIERDACONDROCALCINOSIS

TUMOR VESCICAL INTERVENIDO SIN SIGNOS DE RECAIDA

TRATAMIENTO

– Seguril 40 mg. 1 comprimido en desayuno

– Sintrom según pauta de hematología

– Atrovent aeros 20 mcg/puls: 1 inhalacion mañana y noche

– Diazepam 5 mg. 1 comprimido antes de acostarse

– Omeprazol 20 mg. 1 capsula antes del desayuno

OTRAS RECOMENDACIONES

-Acudirá el día 5 de agosto a la planta de Medicina Interna previa realización de radiografia
de torax y de analitica en su centro de salud en la semana previa

– Control y seguimiento por su medico de atención primaria

Púrpura palpable

MOTIVO DE CONSULTA: Alteraciones dermatológicas
ANTECEDENTES PERSONALES
– No AMC.
– DM tipo 2 en tratamiento con insulinoterapia desde hace 4 años con metadiabetes ( pie diabético y nefropatía)
– Cirrosis hepática enólica diagnosticada hace 18 años, varios ingresos en HMM. TOH en el 2004, con estensosis de la vía biliar en el postransplante colocándose por radiología intervencionista prótesis; posteriormente presenta cuadros de colostasis disociada ingreso en Junio del 2004 y Junio del 2005. Rechazo crónico del injerto. Se intentó extracción de la prótesis en el mes de febrero 2011 sin éxito realizándose esfinterotomía con extracción de cálculos y barro y pendiente de nueva valoración quirúrgica. En febrero de 2011 histerectomía y doble anexectomía por mioma uterino, por lo que se suspendió en aquel momento la cirugía de la vía biliar.
Situación basal: adecuada a su edad
Tratamiento crónico: advagraf (Tacrolimus) 1 mg : 3-0-0, comp al día, capote n 50 mg 1 comp cada 12 horas, ameride 5/50 (Amilorida/ HCTZ) mg 1 comp cada 48 horas, carduran neo  (Doxazosina)4 mg 1 comp cada 24 horas, zantac 150 (Ranitidina)  mg 1 comp cada 12 horas, myfortic 360 (ácido micofenólico: se utiliza en rechazo de organos) mg 2 comp cada 12 horas, Secalip 145  (fenofibrato) mg: 0-0-1, Tardyferon 80mg (Sulfato ferroso). Novomix 70: 4-6-0, Lantus: 18 UI a las 8.30h , Dormodor 30mg: Flurazepam: 0-0-1
HISTORIA ACTUAL
Paciente de 66 años que acude por prurito, dolor a nivel de MMII, así como reacción dermatítica. Primer episodio. Refiere una evolución de 8 días que ha ido empeorando. Valorada en Urgencias HUGRS el día 10 de junio por petequias y celulitis pierna derecha. Se le prescribió tratamiento con Augmentine cada 8h junto con polaramine. Refiere no haberse tomado el ATB, ya que el cirujano que le evaluó pie diabético el día 12, no se lo indicó, drenando el absceso en pie derecho. En seguimiento por la Unidad de Tx ( última visita 25 mayo 2015, con RMN normal).
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 138 / 61 Tª: 36.4 ºC FC: 85 l.p.m. FR: 12 r.p.m. Sat.O2: 98 %
Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutáneaNivel de consciencia: Normal; Estado de consciencia: Normal
Auscultación cardíaca: rítmica, soplo panfocal.
Auscultación pulmonar: MVC.
Abdomen: globuloso no se palpan masas ni megalias. Hernia umbilical.
MMII: sin edemas. Dermatitis ocre. Petequias junto con celulitis bilateral piernas.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Datos analítica: Glucosa: 182 mg/dL, Urea: 50 mg/dL, Creatinina: 1.0 mg/dL, Sodio: 140 mEq/L, K+: 5.1 mEq/L, Hemoglobina: 10.3 g/dL, Hematocrito: 30.4 %, VCM: 93.8 fL, Plaquetas: 128.0 10e3/uL, Leucocitos: 4.23 10e3/uL, INR: 1.05 PCR: 3.17 mg/dL, Otros: Bilirrubina total 0.30. GPT 20 U/L GAMMA GT ** 384 U/L Creatin Quinasa 83 U/L

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
Dadas las cifras de plaquetas, aviso a Digestivo, para valoración quien no cree preciso en este momento actual. Remitimos a su Hospital de Referencia para valoración e ingreso si precisa.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Púrpura palpable en contexto de absceso digital, posible pie DM
TOH con rechazo cronico
Celulitis bilateral MMII

Varicela en adulto

MC: lesiones cutáneas y prurito

AP: No AMC. No HTA. Hernia discal L4-L5-S1desde hace 2 años.  Apendicectomía a los 8 años. Hace 8 días, intervenida de dermolipectomía inguino/crural.

EA: Paciente que acude por lesiones cutáneas pruriginosas desde hace 2 semanas, acudiendo a su MAP quien le dx varicela. No clínica respiratoria ni miccional. Afebril en todo momento.

EF:

FC: 82lpm, Sat 100% O2.

BEG. Buena coloración e hidratación de mucocutánea.

CyC: CyO en TEP.

ACP: rítmico, sin soplos. MVC.

Piel: lesiones vesiculosas sobre base eritematosa en tronco, brazo,s piernas y cuero cabelludo pruriginosas.

PC:

Rx tórax: sin hallazgos.

Diagnóstico principal:

Varicela en el adulto

Tratamiento:

• Polvos de talco líquido por el cuerpo
• Si fiebre, paracetamol 1g/8h
• Ibis 20mg: 1comp/día
• Atarax 25mg:  antes de dormir si e picor no cede con el Ibis: 1-0-1.

VARICELA

Se trata de una primoinfección por el virus varicela-zóster. Las lesiones predominan en tronco,  se extienden centífugamente y aparecen en brotes sucesivos, lo que hace que la erupción tenga lesiones en diferentes estadíosevolutivos (imagen en «cielo estrellado»:máculas , papulas, vesículas, pústulas y costras). Rara vez da complicaciones como neumonía, afectación del SNC comocerebritis, encefalitis), hepatitis, aritis, síndrome de Reye, que pueden ser mortales. Suele existir el antecedente epidemiológico de contacto con un paciente con varicela unas 2 semanas antes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Prúrigo-estrófulo: valorar la distribución de las lesiones (el prúrigo no suele tener el predominio centrípeto)
• Urticaria papulosa: hipersensibilidad a picaduras de insectos

RECOMENDACIONES:

• Cierto grado de aislamiento del enfermo
• Procure no rascarse (para evitar la sobreinfección: prescribiremos antihistamínicos sedantesy lociones antipruriginosas)
• Antitérmicos en caso de fiebre elevada
• Si inmunodeprimido: remitir al hospital, tratamiento con antiherpéticos sistémicos(aciclovir, famciclovir o valaciclovir).

PROFILAXIS:

La profilaxis de exposición se deduce del período del contagio y del mecanismo de transmisión. La vacunación con virus atenuado es la profilaxis más eficaz, y su introducción sistemática dentro del calendario  vacunal en niños y adultos sanos susceptibles parece próxima en España. El uso de gammaglobulina específica es de utilidad  si se administra en las primeras 96 horas después de la exposición; se debe considerar su aplicación en individuos de riesgo y gestantes susceptibles.

TRATAMIENTO:

Tratamiento sintomático: niños sanos.

– Antihistamínicos para aliviar el prurito

– Paracetamol: tratar fiebre (evitar AAS por posible Sd Reye, y el Ibuprofeno por haber estado relacionado con evolución grave de la varicela)

– Medidas higiénicas adecuadas

AR: Aciclovir.

Caso clínico taponamiento cardíaco

MOTIVO DE INGRESO: Paciente varón de 40años que ingresa en UCI por PCR reanimada secundaria a Taponamiento Cardiaco.

ANTECEDENTES PERSONALES:
No reacciones adversas a fármacos
Factores de riesgo cardiovascular: HTA∙ DM∙ Dislipemia∙ Obesidad∙ Sedentarismo∙ Retinopatia diabetica e hipertensiva
Cardiopatía previa: No cardiopatía conocidas
Otras patologías:

– Enfermedad crónica renal en fase III con últimos valores de Cr 1.4. Cl Cr 50.
– Ingresado el 30/03/2015 en Hospital Morales Meseguer por infección secundaria a pie diabético sobre el cual se objetiva ulcera plantar derecha supurativa (mal perforante plantar en pie derecho) con exposición ósea articular de 3er metatarsofalange. Inicialmente se adminsitra tratamiento conservador con antibioticoterapia con Ciprofloxacino, Clindamicina y curas. Ante la mala respuesta al tratamiento se decide cirugía con amputación menor de miembro inferior y debridamiento quirúrgico sin complicaciones, siendo dado de alta el 15/04/2015. Posteriormente se reciben cultivos en herida positivos para Gemella y Morbillorum sensibles a tratamineto precrito. Desde entonces permanece en su dom¡cilio sin movilización.
– En agosto del 2014 presenta episodio de dolor toracico con estudio de arterias coronarias normales.
Tratamiento Previo: Neorecormon 2000 1 mp sc/seman, Hidroferol , Resin calcio, Balzak 40 1-0-0, Carduran Neo 0-0-1,Seguril 1/2-0-0, Acfol, Atorvastatina 10 0-0-1, Ferogradumet 1-0-0, Aspirina 100mg/24h, Trajenta 5, I Lantus , Metformina, Hemovas, Daflon, Omeprazol. Resin Calcio
Situación Basal: Ayuda para algunas necesidades. NYHA II: Escasa limitación para la actividad física
habitual con disnea de moderados esfuerzos.

HISTORIA ACTUAL: La hermana del paciente refiere que esta mañana sobre las 7:00 am presenta episodio de disnea que se autolimita y tras haberle ayudado a realizar el aseo corporal sobre las 11:00 am el paciente comienza con disnea súbita acompañada de dolor cervical izquierdo y dorsal del mismo lado por lo que avisan a los servicios de urgencias que relizan ECG donde se objetiva ritmo sinusal con ascenso de ST en D II, II y aVF, descenso del PR en D I y II con descenso de ST en V1. Ante estos hallazgos administran dosis de carga de Aspirina y Clopidogrel, se consulta con cardiólogo de guardia de  que decide su traslado a hemodinámica de cardiologia para la realización de coronariografía de urgencia. A su llegada se realiza coronariografía de urgencia en el que no se objetivan lesiones significativas. Durante la realización de coronariografía se observa inestabilidad hemodinámica y bradicardia, precisando administración de 1 ampolla de Atropina y se ponen en contacto con nuestra unidad. A los 2 minutos de nuestra llegada el paciente presenta PCR iniciándose maniobras de RCP durante 10 minutos, con 2 dosis de Adrenalina IV y realizandose IOT con recuperación del pulso. Se procede a realización de ecocardiografía TT en la que se observa derrame pericardico severo/ taponamiento cardiaco que compromete el llenado de cavidades derechas, por lo que se procede a realizar pericardiocentesis de urgencia, llegandose a extraer 300 cc iniciales de líquido claro y transparente, con mejoría hemodinámica. Procedemos al ingreso en nuestra unidad para monitorización y tratamiento.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Killip Class: I No Insuficiencia cardiaca∙ Peso: 110.0 Kg Talla: 1.74 metros IMC:
36.33 TA: 112/56 FC: 60 lpm Tª: 36.4º Sat O2%: 94 IOT conectado a VM. Sedoanalgesiado. TA 112/56
mmHg, FC 60 lpm, Sat O2 94%, Tº 35.4ºC
Hemodinámico: Ruidos cardiacos ritmicos, con leve roce pericardico, sin soplos.
Respiratorio: AC con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Neurológico: Pupilas midriáticas (adminstración de 4 ampollas de Atropina) y poco reactivas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
ECG: Ritmo sinusal con ascenso de ST en i, AVl, II, avF, V5-V6. Descenso ST avR y V1

Analítica: Hemoglobina: 6.3 g/dL; Hematocrito: 19.8 %; Plaquetas: 317000.0 10e3/uL; Leucocitos: 20400.0 10e3/uL; INR: 1.16; Otros: Gasometria: ph 7.06,pco2 38, po2 145.HCO3 11.

RX Tórax: portatil, anteroposterior, cardiomegalia y mediastino ensanchado, con redistribución vascular. Tubo endotraqueal adyacente a bronquio derecho por lo que se retira 2 cmm, drum en MS izquierdo: vía central hasta subclavía izquierda. Se coloca nuevo drum en MS derecho.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN PLANTA

Analítica: Glucosa: 111 mg/dL; Urea: 90 mg/dL; Creatinina: 1.65 mg/dL; Sodio: 138 mEq/L; Potasio: 5.1 mEq/L; Hemoglobina: 8.4 g/dL; Hematocrito: 26.8 %; VCM: 85.6 fL; Plaquetas: 202.0 10e3/uL; Leucocitos: 4.42 10e3/uL; PCR: 2.3 mg/dL; NT-proBNP: 3228.0; CrCl (Cockcroft-Gault): 92.59 unidades mL/min;,

RX Tórax: portatil, anteroposterior, cardiomegalia y mediastino ensanchado, con redistribución vascular, incremento de densidad en ambos campos pulmonares inferiores.

Ecocardiografía (12/05/2015): Mala ventana ecográfica.Hipertrofia concéntrica del VI, con hipocinesia basal inferior y septum posterior. FEVI estimada del 50-55 % Válvulas AV-VA normofuncionantes. No hipertension pùlmonar, Derrame pericárdico, ligero en la actualidad

Coronariografia: coronarias sin lesions significativas.

Estudio de anatomia patologíca de liquido pleural:Sin hallazgos signifiocativo, escasa celularidad.

Cultivo liquido pericardico: Negativo

Detección Acinetobacter: Negativo.

Antigeno de superficie HBs,Anticuerpos anti-HB CORE: Negativo.

SEROLOGÍA HEPATITIS C,VIH, CMV,EB,PARVOVIRUS: Negativo.

Urocultivo: Enterobacter cloacae sensible a ciprofloxacino.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Evolución en Urgencias: Varón de 40 años que comienza la mañana del ingreso con dolor cervical izquierdo e interescapular. A la llegada de los servicios de urgencia se objetiva ECG en Ritmo sinusal con ascenso de ST en i, AVl, II, avF, V5-V6. Descenso ST avR y V1. Ante estos hallazgos administran dosis de carga de AAS y Clopidogrel, se consulta con cardiólogo de guardia que decide traslado a hemodinámica para la realización de coronariografía de urgencia, no objetivandose lesiones significativas.Durante la realización de la coronariografía se observa inestabilidad hemodinámica y bradicardia, precisando administración de 1 ampolla de Atropina. A los 2 minutos de la llegada del equipo de UCI el paciente presenta PCR iniciándose maniobras de RCP durante 10 minutos, con 2 dosis de Adrenalina IV y realizandose IOT con recuperación del pulso. En ecocardiografía TT se observa derrame pericardico severo/ taponamiento cardiaco que compromete el llenado de cavidades derechas, procediéndose a realizar pericardiocentesis de urgencia con extracción de 300 cc iniciales de líquido claro y transparente, con mejoría hemodinámica. Pasa a UCI para monitorización y tratamiento.

Evolución en UCI: Tras su ingreso se realiza gasometrías arteriales seriadas en la que se objetiva acidosis metabólica con déficit de HCO3 por lo que se llega a administrar hasta 600 cc de Bicarbonato 1M y nos ponemos en contacto con Nefróloga de guardia para la realización de hemodialisis de Urgencia que tolera sin complicaciones.
Durante su ingreso el paciente presenta la siguiente evolución por aparatos:
– Hemodinámica: inicialmente con perfusión de noradrenalina a dosis de hasta 0,08 mcg/kg/min para mantener cifras tensionales adecuadas pudiéndose suspender al tercer día de su estancia. En ritmo sinusal en torno a 70 lpm. Posteriormente el paciente permanece hemodinámicamente estable sin presencia de débito por drenaje pericárdico que permite su retirada con realización a las 48 horas de ecocardiografía de control previa al alta con VI de dimensiones normales, SIV 12 mm, FEVI visual conservada sin alteraciones de la contractilidad segmentaria, válvula aórtica trivalva sin flujos patológicos, no IM, patrón de llenado transmitral con E/A de 1.32 con relación E/E¿lateral normal, AI no dilatada, VD normofuncionante, TAPSE 23, no se consigue ver flujo de IT para estimar PSAP, mínima línea de derrame pericárdico máx de 3 mm en ápex en plano apical , no visible en ejes largo y corto paraesternal, VCI no dilatada con colapso inspitarorio mayor de 50%, derrame pleural bilateral. Al ingreso y durante su estancia destaca tendencia a la anemia por lo que se pone dosis de eritropoyetina que el paciente tenía forma crónica y se transfunde tanto al ingreso como previo al alta de UCI.
– Respiratorio: extubado a las 48 horas de su ingreso y posteriormente con gafas nasales manteniendo saturaciones en torno al 96% con buena mecánica ventilatoria y buen intercambio gaseoso. Rx de tórax con discreta mejoría con respecto al ingreso con persistencia de mínimo derrame pleural bilateral y congestión hiliar bilateral pero sin repercusión clínica. Continuamos forzando balance negativo por lo que se inicia tratamiento con diuréticos al alta.
– Renal: diuresis mantenida en todo momento a pesar del fracaso renal que tras sesión de hemodiálisis al ingreso y persistencia de cifras elevadas de urea y creatinina se decide iniciar HDVVC mejorando las cifras de urea y creatinina y suspendiéndose 48 horas antes del alta con urea al alta de 131 y Cr de 2,68 en descenso ambas. Se piensa que la etiología del derrame pericárdico pueda ser urémica, se descarta causa infecciosa con cultivos de líquido pericárdico negativos, hormonas tiroideas normales, marcadores tumorales normales, serología negativa y quedan pendientes al alta los resultados de anatomía patológica del liquído y control analítico de inmunología.
– Digestivo: buena tolerancia oral a dieta, ausencia de deposiciones desde el ingreso. Buen control de cifras glucémicas sin precisar insulina dado que ha estado en ayunas los primeros días, habrá que valorar en planta la reintroducción de tratamiento para la diabetes según controles.
– Neurológico: consciente y orientado, sin focalidad.
– Infeccioso: afebril, sin leucocitosis. Cura diaria en pie. Dada la estabilidad clínica y la buena evolución del paciente se decide dar de alta a planta de Nefrología para continuar estudio,control y tratamiento

Evolución en Planta Cardiología : Ingreso procedente de UCI tras taponamiento por derrame pericárdico de características inflamatorias sin células neoplásicas (informe oral AP). Nefrología no considera etiología urémica puesto que el paciente basalmente tiene creatininas en torno a 1.5 mg/dl y el empeoramiento actual pudo ser en relación al cuadro de taponamiento. El paciente permanece en planta estable hemodinamicamente sin recidiva del derrame pericárdico en ecografías seriadas realizadas con ecógrafo de planta. Está pendiente al alta del resultado de la inmunología aunque no hay sospecha clínica de etiología sistémica y en principio pensamos en que podría haber sido un cuadro vírico. Como única incidencia presentó pico febril de 38.6ºC sin foco claro (únicamente tos seca) con úlceras en MMII sin datos de sobreinfección, iniciándose tratmiento empírico con levofloxacino con buena respuesta.
Posteriormente recibimos resultado de urocultivo que es positivo para E. Cloacae y cambiamos a ciprofloxacino al alta.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
– PARADA CARDIORESPIRATORIA REANIMADA SECUNDARIA TAPONAMIENTO CARDIACO.
– DERRAME PERICÁRDICO DE PROBABLE ORIGEN VIRAL
– INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA REAGUDIZADA
-INFECCIÓN TRACTO URINARIO POR E. CLOACAE

OTROS DIAGNÓSTICOS
– DIABETES MELLITUS CON METADIABETES.
– HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
– OBESIDAD GRADO III.
– DISLIPEMIA

TRATAMIENTO AL ALTA

Ciprofloxacino 500 mg: 1 c cada 12 horas x 7 dias y suspender
Colchimax 0.5 mg: 1 comp al día x 4 meses y suspender
Resto según llevaba:

REVISIONES:
Por cardiología y Qx General de su Hospital de Referencia. Por Nefrología

Adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas

MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 70 Años que consulta por dolor en ángulo costo-vertebral derecho.

ANTECEDENTES

– No alergias medicamentosas.

– Hipertenso conocido desde hace un año tras ingresar en el hospital por cuadro de amnesia global

transitoria.

– No consume tabaco ni alcohol.

– Talla: 1’68, cree que ha pesado desde los 30 años en torno a 90 kg aunque no se pesa con frecuencia.

Hace 6 meses pesaba 93 kg, desconoce el peso más reciente.

– No cirugías de ningún tipo. Sólo el ingreso hospitalario por amnesia global transitoria.

– En diciembre de 2014 acudió al Area de Urgencias por síncope por pródromos vasovagales tras tomar

una cerveza fría en una celebración.

– Hábito intestinal normal. Desde hace un mes nota disminución de la fuerza y el calibre del chorro

urinario.

– Lentes correctoras para visión cercana desde hace 5 años, Lentes correctoras para visión lejana desde

hace 1 año.

Medicación crónica: Tromalyt 150 mg, 1 caps en la comida, Ranitidina 150 mg, 1 comp. en desayuno,

Atorvastatina 40 mg, 1 comp. tras la cena, Torasemida 5 mg, 1 comp. tras el desayuno y Valsartan 80 mg,

1 comp. tras el desayuno.

HISTORIA ACTUAL

Hace 25 días comenzó con dolor en ángulo costo-vertebral izquierdo que duró una semana y al disminuir

éste presenta dorsalgia durante 2 días; acudió al hospital con la dorsalgia el día 11 de abril; desaparece

este dolor para comenzar de nuevo con dolor en ángulo costo-vertebral izquierdo durante una semana

que desaparece para presentar a continuación dolor en ángulo costo-vertebral derecho desde hace 3

días. Acudió ayer al hospital. El dolor se incrementa al toser y al moverse en las 3 localizaciones. Desde

hace 3 semanas presenta astenia, hiporexia y pérdida de peso no cuantificada. Antes de acudir al hospital

se autotrató con ibuprofeno (1 comp./día) y tras acudir al hospital se ha tratado con Zaldiar (3 comp. /día).

El miércoles 15 en su Centro de Salud presentó un cuasisíncope con pródromos vasovagales en relación

con una extracción analítica. El y su esposa refieren que cuando llegaron al hospital ya con vía cogida de

aparente extracción analítica le dieron una medicación sublingual presentando a continuación síncope con

pródromos vasovagales; no registro claro de la medicación sublingual administrada, tras esto el enfermo

se encuentra bien.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente y orientado. TA 129/80. Tª 36. FC: 70 lpm. FR: 16 rpm. AC: rítmico sin soplos. AP: clara.

Abdomen: dolor a la palpación profunda en flanco derecho. Exploración neurológica básica normal. Tacto

rectal: próstata agrandada con nódulo en lóbulo prostático izquierdo.

DIAGNÓSTICO

1)Dolor en costados y en región dorsal migratorio

2)Perdida de peso involuntaria.

3)Anemia inflamatoria.

4)Masa pélvica.

5)Alta sospecha de adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas.

6)Hipertensión arterial. Amnesia global transitoria.

 

Pregunta MIR

¿ Que signo radiológico se observa en la siguiente imagen? ¿ Con qué patología se relacionaría?

Neumonía atípica

MOTIVO DE CONSULTA

MEG, tos escasa, febrícula.

ANTECEDENTES PERSONALES
-Sin alergias conocidas. No HTA. No Diabetes mellitus. No dislipemias conocidas. No
hábitos tóxicos.
– Asma bronquial alérgico de más de 20 años de evolución. Ingreso hace 14 años en Alergia, se realizan pruebas epicutáneas que fueron positivas. Durante su estancia requiere ingreso en UCI por asma extrínseco agudizado muy severo y estatus asmático. Es dada de alta en UCI y ya en planta se realizan Zhiel-Nielsen de esputo y jugo gástrico que fueron negativos así como Mantoux que también fue negativo. Se diagnostica de Tuberculosis pulmonar bacteriológicamente negativa y se traslada al Servicio de Neumología que pauta tratamiento tuberculostático ante la anormalidad en la radiografía de tórax y ausencia de tratamiento antituberculoso previo. Durante el ingreso, que fue casi de dos meses, refiere dolor óseo por lo que ante la terapia corticoidea crónica previa se realiza gammagrafía ósea que resultó normal. Se realiza interconsulta a oftalmología por opacidad corneal en ojo derecho (el familiar comenta que hace años se lo quemaron en su país con aceite caliente). Presenta asimismo anemia microcítica/hipocroma, y se pauta tratamiento con hierro.
– Ingreso en Febrero-2003 por agudización de asma bronquial. Durante el ingreso se realiza estudio de
anemia (presenta Hb 11.5, Hto 33.6%), diagnosticándose hemoglobinopatía con banda de Hb C del 33%, anisopoiquilocitosis con tendencia macrocítica e hipocrómica.
– Síndrome dispéptico probablemente secundario a fármacos.
– Infecciones del tracto urinario de repetición tratadas de forma ambulatoria.
-Historia Ginecológica: Menopausia sobre los 45 años, G2P2A0.
-Antecedentes Familiares: su hijo presenta rinoconjuntivitis alérgica.
-Tratamiento crónico: Spiriva 18mg 1-0-0, Plusvent 2 inhalaciones cada 8 horas, Ventolin a demanda; Atrovent 20mg: Bromuro de ipratropio. 2-2-2. Xazal 5mg: (Levocetirizina dicloruro): 0-0-1

HISTORIA ACTUAL
Mujer de 68 años que acude por MEG, tos y disnea leve. Lleva 2 semanas con hiporexia. Pérdida de peso en 4 meses de unos 5Kgs. Según entiendo estuvo con resfriado común hace poco, razón por la que se ha descompensado del asma. Así mismo, tos acompañada de expectoración amarilla en las últimas 2 semanas. Sin otra sintomatología asociada.

EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 113 / 59 Tª: 37.1 ºC FC: 92 l.p.m. Sat.O2: 96 %
Regular Estado General. Palidez cutánea no mucosa.
AC: Rítmico sin soplos ni extratonos destacables.
AP: sibilantes espiratorios y roncus dispersos.
ABD: Blando, depresible, algo distendido. Bultoma cuando se incorpora en región centroaddominal. No
megalias. Doloroso a la palpación de forma difusa. No peritonismo. Peristaltismo conservado.
MMII: Pulsos conservados y simétricos. Buena y simétrica temperatura distal. No edemas.
NRL: Sin focalidad Neurológica.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: sin hallazgos significativos.

ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, sin alteraciones de la repolarización.

Rx tórax PA y lateral: engrosamiento del hilio derecho con dos condensaciones a nivel del mismo, fibrosis apical (por probable TBC antigua), infiltrado a nivel de base pulmonar izquierda junto con elevación del hemidiafragma derecho y posible atelectasia a dicho nivel.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Asma descompensada. Neumonía basal izquierda atípica.

TRATAMIENTO

1) Suspender el Atrovent (Seguir solamente con el Spiriva tal y como lo venía tomando)
2) Ventolín: a demanda si precisa
3) Levofloxacino 500mg: 1 comprimido al día durante 10 días
4) Paracetamol 1g: 1 comprimido cada 8h si malestar general, fiebre
5) Codeisan: 1 comprimido por la noche: 0-0-1
6) Control por su MAP: considerar si empeoramiento derivar a consultas externas Neumología
7) Si empeoramiento de su clínica, volverá a Urgencias.

Caso clínico M.I.R

MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 32 Años que consulta por fiebre, inflamación y picor.

ANTECEDENTES

– No alergias conocidas a fármacos.

– No hábitos tóxicos.

– No HTA, no DM ni dislipemia conocidas.

– No enfermedades cardiorrespiratorias conocidas.

– Enfermedad de Chagas diagnosticada en Marzo/2014 (ELISA positivo con indice 12.17, IFI >1/160) tras realizar
cribado diagnóstico por su MAP por antecedentes familiares, en seguimiento en CC.EE de Medicina Tropical , fue tratada con Benznidazol (100mg/8h) desde 13/Mayo a 26/Junio suspendido por reacción adversa
moderada-severa secundaria consistente en prurito y eritema generalizado. A continuación se inició tratamiento
con Nifurtimox el 9/7/2014 (45 días en total) hasta el 10 de Noviembre.

– Virus hepatitis B positivo no replicativa (HBsAg positivo y HBeAc positivo) no tratado.

– No ingresos previos.

– Ligadura tubárica hace 4 años.

– A. ginecológicos: menarquia sobre 12 años, G3P3A0. Revisiones ginecológicas periódicas.

– A. familiares: varios familiares con E. Chagas.

Situación Basal: Adecuada a su edad. Natural de Bolivia, vive en España desde hace 8 años. No disnea crónica
ni edemas en MM.II. Vacunación estacional para gripe.

Tratamiento crónico: hasta hace 15 días nifurtimox cada 8 horas, hasta ayer polaramine 1-1-1-1, prednisona
30mg 1-0-0, ranitidina 150mg 1-0-1.

HISTORIA ACTUAL

Paciente de 32 años que consulta por prurito generalizado, edema y eritema facial sin afectación palpebral junto con descamación en región malar desde hace 10-15 días, no lesiones cutáneas. En la última semana fiebre no termometrada y escalofríos. Se retiró nifurtimox e inició tratamiento con corticoides y antihistamínicos sin mejoría, además en el último dia ha presentado fiebre de alto grado y edema generalizado que incluye miembros por lo que decide consultar.  Refiere que aproximadamente al mes de comenzar el tratamiento con benznidazol también presentó prurito generalizado con eritema cutáneo generalizado que incluía miembros y zona facial por lo que se suspendió el fármaco.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente y Orientado. BEG. Ta: 36.5oC TA: 111/65 FC: 97 lpm FR: 18 rpm

Cabeza y cuello: No ingurgitación yugular, no adenopatías submandibulares, laterocervicales ni supraclaviculares.

Buena coloración de piel y mucosas. Edema duro facial que no incluye párpados. Descamación en resolución en

ambas mejillas.

AC: Rítmico sin soplos ni extratonos.

AP: MVC sin ruidos patológicos agregados.

Abdomen: Impresiona de lesiones cutáneas no eritematosas en tórax y abdomen. Blando y depresible, no
doloroso a la palpación, no masas ni visceromegalias palpables. Peristaltismo conservado.

MMII: Pedios palpables, sin edemas. Exploración neurológica: No signos de focalidad neurológica.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En Servicio de Urgencias:

Hemograma: Hb 14.7, Hto 44.9%, VCM 74.7, plaquetas 451000, leucócitos 38870 com 26110 neutrofilos

(67.1%), 9000 eosinofilos (23.2%). Bi oquímica: Glucosa 92, urea 27, creatitina 0.67, Na 131, K 4.2, Cl 93, CPK 4194, GOT 109, GPT 82, GGT 39, PCR 2.13. MB-CK 23.05, Troponina T 17. Coagulación: INR 1.13, AP 82%, TTPa 29.4 seg, fibrinógeno 362. Gasometría arterial: pH 7.4, pO2 24, pC02 42, HC03 25.1, lactato 3.9.

Rx de tórax: silueta cardíaca normal, esqueleto regional sin hallazgos, no consolidaciones pulmonares.

Orina: pH 6, albumina 25mg/dl, nitritos negativos.

TC torácico: Vena cava superior permeable sin alteraciones. Yugulares y venas subclavias sin alteraciones.
Tenue infiltrado en vidrio deslustrado de distribución parcheada en ambas bases pulmonares por alteraron del
patrón ventilación/perfusión. No se observan adenopatías mediastínicas. Hilios pulmonares sin alteraciones
evidentes. Campos pulmonares sin nódulos. No se observa derrame pericardico. Cavidades cardiacas de tamaño
normal. Origen de troncos supra-aórticos sin alteraciones. Mínimo engrosamiento pleural apical posterior bilateral.

Juicio diagnostico: Estudio sin hallazgos significativos.

En Planta de Medicina Interna:

• Datos analíticos:

Hemograma: Hb 15.1, Hto 47.1%, VCM 76.1, plaquetas 433000, leucocitos 34600, neutrófilos 28500, N 82.3%,
L 5.41%, eosinofilos 4020, E 11.6%. VSG 2. nMorfología celular: no eritroblastos. Trombocitosis sin agregados. Neutrofilia com desviación izquierda hasta cayados. Eosinofilia confirmada. No se observan blastos ni otras atipias.

Bioquímica: Glucosa 101, creatinina 0.55, PT 4.3, a.urico 2.6, Ca 7.3 (ajustado a albumina 8.6), albumina 2.5, BT 0.61, Na 131, K 4.2, Cl 95, ferritina 42, folato 6.2, vitamina B12 190, TG 179, colesterol 103, CPK 10379, GOT
232, GPT 158, LDH 695, GGT 35, FA 68, PCR 4.46. Proteína C catiônica 148. Hierro 29, ferritina 36, transferrina 306, folato 4.9, vitamina B12 262. Tests coombs directo negativo. Haptoglobina 239.

Coagulación: INR 1.29, AP 70%, TTPa 28.5seg, fibrinógeno 369.

Proteinograma: albúmina 52.4% (2.2gr), alfa-1 9.2% (0.4gr), alfa-2 13.6% (0.6gr), beta-1 6.8% (0.3gr), beta-2 3.7% (0.2gr), gamma 14.3% (0.6gr).

Hormonas tiroideas: T4 libre 1.24, TSH 1.7.

Inmunología: IgG 774, IgA 97, IgM 140, IEF suero no se detectan paraproteínas, crioglobulinas negativas,
AntiDNA IgM 11 e IgG 1, ACL IgM 136 e IgG 2, Ac B2GPI 2. IgE total 154, C3 72, C4 15. ANOES y perfil polimiositis pendientes.

Analítica al alta: urea 35, creatinina 0.4, calcio 9, Na 140, K 4.2, Cloro 96, GOT 36, GPT 214, GGT 84, FA 110, CPK 470, LDH 429. Hb 10.9, Hto 32.5%, VCM 76.9, reticulocitos 108000, plaquetas 410000, leucocitos 15200 con 12800 neutrofilos y 380 eosinófilos.

• Datos Microbiológicos:

Hemocultivos: negativos a los 6 días.

Urocultivo: negativo.

Serología: carga viral VHB 29 (logaritmo 1.46), HbsAg positivo, HbeAc positivo, PCR VHS-6 positivo, PCR CMV negativo, PCR VHS-7 negativo. VHC negativo, Ac. T.cruzi positivo (ELISA) 10.79.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Se trata de una paciente de 32 años que acude por fiebre de 38oC, malestar general, prurito, edema y tumefacción generalizada junto con eritema cutáneo asociado en tronco, cara y ambos miembros superiores con dermatitis descamativa posterior en región facial de 15 días de evolución. Además presenta en la analítica reactantes de fase aguda elevados, elevación de enzimas hepáticas (con respecto a sus niveles basales), leucocitosis importante de 35000 con 32000 neutrofilos y eosinofilia de 9000. Creemos toda esta sintomatología (fiebre, afectación cutánea,
afectación hematológica con leucocitosis y eosinofilia, afectación hepática y aumento de CPK) junto con los datos analíticos pueden estar en relación con una reacción sistémica secundaria al tratamiento con Nifurtimox que la paciente ha recibido para la enfermedad de Chagas y por lo tanto correponder al síndrome de DRESS.
Además la paciente presenta CPK muy elevada al ingreso que progresivamente va elevándose hasta llegar a un pico máximo de 12000 y comenzar a disminuir progresivamente hasta el día del alta que tiene CPK de 470. Por lo tanto, también ha presentado afectación muscular por rabdomiólisis pero sin alteración de la función renal.

A su llegada se inicia tratamiento con esteroides a dosis de 60mg/día, antihistamínicos y sueroterapia abundante
por la rabdomiólisis. La paciente tiene diagnosticada una hepatitis B, y durante el ingreso las enzimas hepáticas se elevan (probablemente en relación con la afectación hepática del síndrome de DRESS), pero no creemos necesario realizar tratamiento para la hepatitis B a pesar de haber iniciado tratamiento con esteroides ya que no será un tratamiento a largo plazo. Por otra parte, se ha encontrado PCR positiva para VHS-6, también relacionado con el síndrome de DRESS, sin embargo no existe indicación de tratamiento.

Durante el ingreso la paciente presenta un único pico febril manteniéndose afebril el resto del ingreso. En cuanto a la sintomatología progresivamente va mejorando hasta el día del alta que la paciente se encuentra con escasísimo edema facial (ya sin descamación), resolución del edema de los miembros, sin prurito, afebril y con CPK y enzimas hepáticas disminuidas con respecto a las determinaciones previas. Por ello y ante la buena evolución clínica, es alta a domicilio para continuar con tratamiento y seguirá revisiones en la consulta de Medicina Tropical con analítica para control de CPK.

Debido a la resistencia inicial al tratamiento esteroideo a dosis moderadas hemos prescrito dosis más elevadas y
se indica una pauta en descenso lento.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

1. SÍNDROME DE DRESS CON PRC POSITIVA PARA HERPES SIMPLE TIPO 6.

2. EOSINOFILIA E HIPERTRANSAMINASEMIA SECUNDARIAS.

3. RABDOMIOLISIS SIN DISFUNCIÓN RENAL.

4. ANEMIA MICROCÍTICA.

OTROS DIAGNÓSTICOS

ENFERMEDAD DE CHAGAS TRATADA.

INFECCIÓN POR VIRUS HEPATITIS B NO REPLICATIVO.

TRATAMIENTO

– Dieta mediterránea baja en grasas y rica en frutas y verduras.

– Beber abundante líquido durante 2-3 días más (al menos 2.5-3 litros diarios).

– Ranitidina 150mg 1 comprimido cada 12 horas.

– Dacortin 30mg 1 comprimido en desayuno y 1/3 de comprimido (10mg) en cena hasta el 3 de
Diciembre, 1 comprimido en desayuno hasta el 8 de Diciembre, 2/3 de comprimido (20mg) hasta el 13
de Diciembre. A continuación, 1⁄2 comprimido (15mg) hasta el 18 de Diciembre, 1/3 de comprimido hasta nueva indicación en consultas de Medicina Tropical.

– Si prurito; Polaramine 2 mg 1 comprimido máximo 4 veces al día.

RECOMENDACIONES

Seguimiento por su equipo asistencial de atención primaria y en CC.EE de Medicina Tropical  la próxima semana.

Diverticulitis aguda

MOTVO DE CONSULTA:
Fiebre y dolor en zona inguinal izquierda.

ANTECEDENTES
-Sin alergias conocidas.
-No DM.
-IMC: 53 (OBESIDAD GRADO IV).
-Procedente de Bolivia. Enfermedad de Chagas sin implicacion de organo, negativizada tras tratamiento.
-Hipotiroidismo subclínico.
-Pinguéculas ambos ojos. Antecedentes de migraña.
-Psoriasis
-Situación basal: Grado NYHA:I: Sin limitación para realizar actividad física.Cuidadora de personas
mayores.
-Tratamiento crónico: No.

HISTORIA ACTUAL
Paciente mujer 36 años que acude por dolor a nivel de FII fijo de 1 semana y media de evolución. Refiere
que ayer tras esfuerzo físico, el dolor ha aumentado. Dolor y fiebre han aparecido a la vez. Ha estado
tomando Paracetamol. No nauseas ni vómitos. No síndrome miccional. No viajes receintes al extranjero.
No cefalea. Según refiere la fiebre no baja con antipiréticos, cada 4h.

EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 150 / 54 Tª: 37.9 ºC FC: 85 l.p.m. Sat.O2: 99 %
Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutánea.
CyO en TEP. Sin signos de focalidad
ORL: normal, hipertrofia amigdalar derecha. Sin infiltración pultácea.
ACP: rítmico, sin soplos. MVC.
ABD: Byd. Sin masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Dolor a
nivel de FII.
MMII: temperatura simétrica distal conservada. No signos de TVP. Estigmas de psoriasis en pierna
derecha.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Datos analítica: Glucosa: 98 mg/dL, Urea: 19 mg/dL, Creatinina: 0.58 mg/dL, Sodio: 136 mEq/L, K+: 4.3
mEq/L, Hemoglobina: 13.6 g/dL, Hematocrito: 39.4 %, VCM: 81.7 /uL, Plaquetas: 321000 /uL, Leucocitos:
13000 U/L, Otros: Br 0.48, PMN-N: 74.10%, PCR 9.4

TC abdominal: Hígado de tamaño y densidad normal. Se visualiza pequeña lesión focal hipodensa de 4mm de diámetro máximo, localizada en S. IV, sugestiva de quiste simple. Porta permeable. Vía biliar no dilatada. Bazo, páncreas, suprarrenales y riñones sin alteraciones significativas. Se visualiza engrosamiento parietal en segmento medio de sigma, que asocia adenopatías, alteración de la grasa locorregional y escasa cantidad de líquido libre interasas. Se aprecia una pequeña colección organizada, de 18mm de diámetro máximo en plano axial, adyacente al segmento de sigma afectado. Sin evidencia de  diverticulosis. Se visualizan ganglios retroperitoneales de hasta 1cm de eje corto, de morfología ovalada y homogénea, en probable relación con su enfermedad de base.

Conclusión. Engrosamiento parietal de segmento medio de sigma que asocia una pequeña colección
adyacente y cambios inflamatorios locorregionales, lo que sugiere colitis inflamatoria .
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
Se administra Paracetamol 1 amp IV., Ranitidina 1 amp IV, Augmentine 2g IV/8h.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
-Probable diverticulitis aguda
-ITU leve

Procedo ingresar a Digestivo.