Según los hallazgos que se observan en el ECG, ¿cuál sería el diagnóstico?
Las ondas negativas en las derivaciones I, II sugieren una desviación del eje cardíaco hacía la derecha y una hipertrofia ventricular derecha causada por una estenosis pulmonar.
Se trata de una enfermedad inflamatoria cutánea. Parece estar relacionada con una infección por el VHS-7.
Clínica
El paciente comienza con una lesión que se suele localizar en el tronco, redondeada, con una descamación periférica característica. Al cabo de unos 10 días, la lesión sigue sin curarse y además se extiende al tronco y extremidades superiores. Las lesiones son mucho más pequeñas que las localizadas en el tronco. La distribución de las mismas es muy peculiar, porque siguen los trayectos de tensión de la piel y nos dan una imagen en ¨árbol de Navidad¨.
¿Cómo manejamos el paciente con pitriasis rosada?
Lo más importante es advertirle al paciente que va a estar con estas lesiones durante un mes, pero NO ES UN PROCESO CONTAGIOSO. Aunque parezca un proceso muy escandaloso, tiene una cura totalmente limitada. Si el paciente lo necesita, se pueden administrar antihistamínicos ORALES (si prurito).
Caso clínico
Varón de 32 años, homosexual, que acude al servicio de urgencias por aparición de unas lesiones cutáneas escasamente pruriginosas en el tronco. Refiere que primero apareció una de las lesiones y que además es la de mayor tamaño y que una semana después comenzaron a salir las demás. A la exploración física se observan las lesiones que se aprecian en la fotografía adjunta. No hay afectación palmoplantar y el test RPR es negativo. ¿Cuál sería la patología de sospecha?
a) Sífilis secundaria
b) Pitiriasis rosada
c) Psoriasis en placas
d) Toxicodermia
e) Pitiriasis versicolor
En la fotografía se aprecian máculas y placas eritematosas con collarete descamativo periférico. Estas lesiones, especialmente teniendo en cuenta su localización y cronología (aparición de una lesión más grande -«medallón heráldico»- y posteriormente del resto) hacen sospechar una pitiriasis rosada. Se trata de una enfermedad autolimitada, que aparece estacionalmente (primavera y otoño) y que suele involucionar en un mes; no requiere tratamiento, salvo en casos con mucho prurito en los que se pueden dar antihistamínicos orales. La etiopatogenia es desconocida pero se cree que está implicado el VHS-7.
Caso clínico
Acude a urgencias un camionero de profesión que ha tomado varios ¨chupitos¨ de un líquido verde que el camarero creía que era licor de hierbas, pero de sabor extraño. Al poco de la ingesta, el paciente comenzó con mareo, debildiad, naúseas y una respiración rápida y profunda. En la analítica se observa un pH 7,9 ; HCO3 8 mmol/L; Na+ 143, K+ 3,7 y Cl- 112. Orina muy poco y en la orina que se obtiene destaca la presencia de cristales. ¿ Cuál de las siguientes causas de acidosis metabólica es más probable?
a) Insuficiencia renal aguda
b) Cetoacidosis alcohólica
c) Acidosis láctica
d) Intoxicación por metanol
e) Intoxicación por etilenglicol
Lo primero debemos calcular el anion GAP.
GAP = Na+ – ( HCO3- +Cl-). Su valor normal oscila entre 8 y 16. En nuestro caso se obtiene un anion GAP elevado de 23. Lo más probable en este paciente es la respuesta d o e. La intoxicación por metanol es muy característica la toxicidad retiniana (deja ciegos a los enfermos). Ocurre en alcoholes mal destilados, en vez de obtenerse etanol, se obtiene metanol. El etilenglicol es un líquido de los anticongelantes de los coches de color verde, cuya toxicidad principalmente es renal. Algo muy característico es que cuando se expone la orina a la luz ultravioleta, su color se vuelve verde. El tratamiento de ambas intoxicaciones es dar etanol, el hígado se encarga del metabolismo del mismo y estos tóxicos se eliminan por otras vías.
Intoxicación por etilenglicol o metilenglicol:
• Se encuentra en el anticongelante de los radiadores de coches.
• El cuadro clínico produce disminución del nivel de conciencia.
• Fallo Renal agudo.
• Acidosis metabólica con anión gap elevado.
• Aumento del hiato osmolal sérico.
• Aumento de la osmolalidad plasmática con normonatremia.
• Cristales de oxalato. Litiasis.
La livedo reticularis (LR) es un signo cutáneo de afección vascular definido como una permanente coloración cianótica de la piel, con patrón reticular característico, que puede tener múltiples causas. Siempre es un signo patológico vascular, y nunca consecuencia de un fenómeno vasospástico funcional como el observado en la cutis marmorata, causada por una transitoria respuesta fisiológica al frío y más frecuente en niños.
Asociaciones:
Todos estos procesos comportan el posible desarrollo de trombosis arteriales y/o venosas, por lo que la presencia de LR en un paciente debe ser considerada un importante marcador de riesgo de vasculopatía sistémica.
Niño de 12 años de edad desarrolla petequias generalizadas más prominentes en piernas. No presenta hepatoesplenomegalia ni adenopatías. La madre cuenta que le han aparecido después de una infección faríngea leve. En la analítica destacan unas plaquetas de 15.000 /μL. ¿Cuál es el diagnóstico?
RC: 3
¿Cuál de los siguientes tratamientos no está indicado?
RC: 1
Tratamiento escalonado de la púrpura trombocitoménica idiopática
Gammaglobulina a altas dosis* : en situaciones de urgencia que requieran un aumento rápido de las plaquetas o durante el embarazo.
Erisipeloide
Placa eritematosa en el dorso de la mano, que suele detenerse al llegar a la muñeca. Es una enfermedad propia de ganaderos, matarifes, o tras clavarse la espina de un pescado. El agente es un gram positivo, Erysipelothrix rhusiopathiae. No se debe confundir erisipela (EBHA) con el eritema erisipeloide, manifestación dermatológica de la fiebre mediterránea familiar (FMF), que aparece también en miembros inferiores.
Esporotricosis
Es una enfermedad causada por un hongo, Sporothrix schenckii, muy característicamente inoculado por los rosales.
Caso clínico
Varón de 53 años pescadero, con lesión eritematoviolácea, en el dorso del primer dedo de la mano derecha. El diagnóstico es de:
1. Impétigo
2. Ectima
3. Carbunco
4. Erisipeloide
5. Eritrasma
RC: 4
Consiste en la aparición de placas eritematosas con escamas muy adherentes en partes acras como pulpejo de dedos, nariz y orejas, en el contexto de un carcinoma epidermoide del aparato respiratorio o digestivo.
Caso clínico
Varón de 42 años que presenta carcinoma faríngeo y placas hiperqueratósicas y psoriasiformes en manos, pies y matriz. El diagnóstico es:
RC: 4
Nódulos dolorosos que se suelen localizar en la cara anterior de las piernas, eritematosos,brillantes y calientes. Puede asociar artralgias y mal estado general. Se trata de una pàniculitis (proceso inflamatorio del tejido adiposo ).
Asociaciones
Tratamiento
Criterios para iniciar la anticoagulación en un paciente con fibrilación auricular.
Indicaciones importantes de anticoagulación oral (ACO):
Belladonna Lilly 