MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre.
ANTECEDENTES PERSONALES
Sin alergias conocidas.
No refiere enfermedades médicas.
No refiere cirugías previas.
Situación basal: Grado NYHA:I: Sin limitación para realizar actividad física.
Tratamiento crónico: No refiere.
HISTORIA ACTUAL
Paciente de 11 años, que acude al servicio de Urgencias del HCUVA por fiebre de hasta 39.5, tos,
mucosidad blanquecina y dolor torácico pero sin sensación de ahogo desde hace 7 días.
Refiere disfonía desde hace 3-4 meses aproximadamente. También refiere otalgia de 7 días evolución. No
nauseas ni vómitos. Está en tratamiento con antihistamínicos y deflazacort. Dalsy y apiretal para la fiebre.
No clínica urológica. No clínica abdominal. No clínica cardiológica. No alteración del tránsito intestinal. No
alteración de consciencia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 100 / 63 Tª: 37.1 ºC FC: 100 l.p.m.
Buen Estado General. Buena coloración e hidratación mucocutánea. Nivel de consciencia: Normal; Estado
de consciencia: Normal
Cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, Pulmones bien ventilados sin ruidos
sobreañadidos.
Abdomen: Blando y depresible. Ruidos intestinales positivos, no dolor a la palpación, no masas, no
megalias, no signos de irritación peritoneal. Blumberg negativo. Murphy negativo. Psoas negativo. PPR
negativa.
Extremidades: sin edemas, no signos de TVP. No signos de IVC.
Orofaringe sin alteraciones.
RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Datos analítica: Glucosa: 106 mg/dL, Urea: 34 mg/dL, Creatinina: 0.55 mg/dL, Sodio: 138 mEq/L, K+: 3.9
mEq/L, Hemoglobina: 12.7 g/dL, Hematocrito: 37.2 %, VCM: 82.3 fL, Plaquetas: 209.0 10e3/uL,
Leucocitos: 6.91 10e3/uL, PCR: 2.38 mg/dL,
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
IC a ORL de guardia:
Paciente de 11 años con tos, congesión nasal, odinofagia y otalgia derecha y fiebre de una semana de evolución. Comenta disfonia de unos 3 meses de evolución. Está pendiente de valoración por ORL en consultas externas
Otoscopia: OD: signo trago -, no mastoidismo, tapon de cerumen semioclusivo que extraigo, se observa timpano integro ligeramente hundido, sin signos de moco en caja, con valsalva negativo. OI: normal
Orofaringe: amigdalas hipertroficas grado 2-3 sin exudados pultaceos, lengua, suelo de boca y paladar sin
alteraciones.
No dolor ni limitacion a la movilidad de ambas articulaciones temporomandibulares.
Juicio clinico: ototubaritis en oido derecho asociada a cuadro pseudogripal
Recomendaciones: realizar valsalvas, masticar chicle.
Ante estabilidad clínica y hemodinámica y la normalidad de pruebas complementarias se decide alta a domicilio con tto sintomático.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Infección respiratoria vírica.
TRATAMIENTO
1. Continuar con tratamiento prescrito
2. Hacer Valsalva y masticar chicle.
3.Ingesta de líquidos y reposo relativo.
-Revisiones por su Pediatra y acudir a su cita con ORL de zona.
-Ante cualquier empeoramiento, regrese a Urgencias.
Belladonna Lilly 