CÓDIGO ICTUS

¿Qué es el código ictus?

Es un protocolo asistencial que pretende hacer una rápida identificación, transporte y diagnóstico de un paciente con un ictus para que acceda a un tratamiento lo más especializado posible.

La identificación del ictus se hace con unas escalas muy sencillas que las puede aplicar cualquier persona, no es necesario que sea un profesional sanitario, y se basan en:

1.- Alteración de la simetría facial. Se le puede indicar al paciente que intente sonreír o hablar.

2.- Valoración de la fuerza en extremidades. Pedir al paciente que cierre sus ojos durante 10 segundos y extienda sus brazos. Debemos fijarnos si hay algún tipo de caída o de debilidad.

3.- Lenguaje. Pedirle al paciente que hable. Valorar si existe una alteración del lenguaje o que el paciente no pueda expresar lo que quiera decir.

Una vez que el paciente se haya identificado, se debe avisar rápidamente al 112 para que sea trasladado sin demora al centro hospitalario. Allí se pretende hacer un diagnóstico preciso y dar una serie de tratamientos que pueden hacer que el paciente recupere toda la funcionalidad y se quede sin lesión. Después de hacer la anamnesis y una exploración clínica urgente, se proceden a realizar las pruebas complementarias.

 

a) TC sin contraste: Es la primera exploración complementaria que se ha de realizar, y siempre se hará de urgencia. En las primeras 24-72 horas de un ictus isquémico pueden no observarse lesiones isquémicas. En cambio, en la ECV hemorrágica, la sensibilidad de la TC en fase aguda es muy alta. De lo anterior se deduce que la principal utilidad de la TC de urgencia es descartar un ictus hemorrágico. También se puede realizar una TC de perfusión o angioTC, lo que aumenta la sensibilidad de la exploración.

b) ECG y radiología simple de tórax

c) Hemograma, Coagulación, Glucemia, BUN, Creatinina, Iones.

d) Gases y pulsioximetría

e) Punción lumbar

f) Doppler de troncos supraaórticos (TSA) y transcraneal

g) RM: Indicada en la evaluación del territorio posterior. También para establecer el “mismatch” o la penumbra isquémica haciendo una comparación entre territorio isquémico y territorio necrótico.

La TC supera a la RM en la detección de sangrados, pero ésta supera a la TC en la visualización de ictus lacunares (la TC no detecta infartos de menos de 5 mm) y de infartos situados en fosa posterior. Por su lentitud y precio, no se suele hacer en urgencias, aunque sí se puede realizar para estudios ulteriores, ya que, la RM puede orientar en la búsqueda de la etiología y es útil en el estudio vascular y de senos venosos con RM con contraste (angioRM).

h) Angiografía: Si existe sospecha de disección carotídea.

i) Ecocardiografía: Para estudio de ictus cardioembólico.

 

Anisakiasis

 

La anisakiasis es transmitida por la ingestión de pescado crudo o poco cocido contaminado por Anisakis simplex, que parasita la pared gástrica. España es el segundo país con mayor número de intoxicaciones después de Japón. Los pescados más parasitados son la merluza y el bonito, pero los que más anisakiasis provocan son el boquerón, la anchoa o la sardina. Hay otras especies marinas infectadas como los crustáceos (langosta, gamba, cangrejo…) o los cefalópodos (pulpo, sepia o calamar), pero que producen menos infecciones por su modo de consumo. Una especie que se salva de la infección son los bivalvos (mejillones, ostras, berberechos…) ya que su modo de alimentación (por filtración) impide que la larva anide en ellos.

 

Clínica

– Dolor abdominal, naúseas y vómitos al cabo de 12-48h.

– Obstrucción intestinal: si produce una lesión pseudotumoral

– Manifestaciones alérgicas: similares a las producidas por el marisco, que van desde urticarias leves (prurito y lesiones cutáneas) hasta la más grave anafilaxia que puede causar shock y peligro vital.

Epidemiología

El hombre actúa como huésped accidental, circunstancia que impide que la larva alcance el estado maduro.

Diagnóstico y tratamiento

Protectores gástricos

Gastroscopia: debe hacerse rápido, cuanto más se demora más difícil es observar el parásito en el tubo digestivo.

Si clínica obstructiva, los corticoides disminuyen la inflamación local facilitando el tránsito y evitando la intervención quirúrgica.

Si reacciones alérgicas, aparte de los corticoides, los antihistamínicos reducen la sintomatología

Prevención

– Congelación de los alimentos , congelarlo al menos 48 horas a – 20º si se va a consumir crudo o semi crudo: las temperaturas extremas suelen destruir el parásito, mientras que la sal, el aceite, el escabeche o el ahumado son procedimientos que no muestran eficacia alguna sobre las larvas.

– Cocinar el pescado a una temperatura de 60º y asegurarse de que el pescado se ha procesado correctamente cuando se consume fuera de casa.  La cocción en microondas no es segura ya que no garantiza una temperatura homogénea superior a los 60º.

 

GEA (Gastroenteritis aguda)

Mujer de 20 años de sexo femenino.

MC: dolor abdominal, fiebre y diarrea.

AP: FUR hace 2 días. Sin interés. No tratamiento crónico.

EA: Refiere desde ayer dolor abdominal que comenzó tras la comida. Refiere dolor difuso por todo el abdomen, de inicio progresivo de tipo cólico, acompañado de escalofríos y sudoración profusa. Sobre las 12 de la noche refiere que comenzó con deposiciones líquidas (desde entonces 3 deposiciones abundantes de contenido líquido sin productos patológicos). Fiebre termometrada de hasta 39,5ºC. Ha tomado paracetamol 650 mg.Hoy acude a urgencias por ausencia de mejoría y persistencia de la fiebre habiéndo presentado además un vómito.

EF: CyO. REG. NH y NC. Eupneica. Suodorosa. ACP: rítmica,sin soplos. MVC. Abd: abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación de forma difusa con descompresión positiva y Blumberg dudoso. Signo del psoas +.Defensa abdominal voluntaria por el dolor sin signos de peritonismo..

EC:

Analítica: 16.300 leucos (N 95%, L 4%), Hb 11,5, actividad protrombina 62%.

Rx abdomen: sin alteraciones significativas.

Eco abdominal: sin datos de apendicitis aguda.

Juicio diagnóstico:

Gastroenteritis aguda

Evolución clínica:

Tras permanecer 12horas en observación, la paciente se encuentra afebril y con mejor estado general.Dada la situación, se decide dar el alta permaneciendo en observación domaiciliaria con dieta blanda y tratamiento sintomático. Si empeoramiento, acudir de nuevo a urgencias.

Tratamiento al alta:

1) Dieta blanda

En las primeras horas

No tome alimentos sólidos durante las primeras 4-6 horas (niños) o 12 horas (adultos). En este tiempo solo se administrarán bebidas con Sales para rehidratación oral o Limonada alcalina, bebiendo en pequeñas cantidades, de forma continua, según demanda (sin forzar).

• Preparación de las Sales para rehidratación oral: un sobre de Sueroral Hiposódico disuelto en 1 litro de agua mineral sin gas, o una bolsa de CITORSAL*** en medio litro.
• Preparación de la Limonada alcalina: a 1 litro de agua hervida se le añade el zumo de 2 ó 3 limones, media cucharilla de bicarbonato, media cucharilla de sal y 2 ó 3 cucharadas de azúcar.

Cuando se haya controlado la primera fase (se realicen menos de 3-4 deposiciones/día), se introducirá gradualmente la dieta sólida, en pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma.

Alimentos permitidos (dieta astringente) adultos

• Sopa de arroz, sopa de zanahoria, puré de patatas y zanahorias, sopa de pescado.
• Huevo pasado por agua, duro o en tortilla.
• Pescado cocido o a la plancha. Los pescados deben ser blancos: pescada (congelada o fresca), lenguados, rape, faneca, gallo, merluza.
• Carne de ave cocida o a la plancha (sin piel).
• Frutas: manzana asada, manzana oxidada con una gotas de limón (rallada o pelada y partida en trozos dejando al aire un rato para que se oxide), membrillo, plátano maduro.
• Pan blanco tostado.
• En el desayuno se tomarán infusiones claras de té o manzanilla, edulcoradas con sacarina y pan tostado.
• Durante toda la duración del proceso se mantendrá la rehidratación con Sueroral Hiposódico o Limonada alcalina.

Lactantes:

• Leche materna
• Leche adaptada (consulte a su Pediatra)
• Papilla (con agua, zanahoria, pechuga de pollo y arroz)
• Papilla de frutas (con plátano y manzana)
• Papilla de cereales (con harina de arroz o maizena)

Observaciones

• No debe tomar leche ni derivados. Se pueden tolerar el yogourt natural y los quesos frescos (después de una mejoría franca).

• Frutas y verduras se evitarán crudas. Evitar durante una semana verduras de color verde: acelgas, espinacas, lechugas… así como la ingestión de compotas, pan negro, por su efecto laxante.
• Evite frutos secos:almendras, nueces.
• Evite carnes y pescados muy grasos.
• Evite salsas

• No tome dulces: caramelos, chocolates, pastelería, azúcar…

• Evite las bebidas muy frías, todo tipo de bebidas refrescantes tipo cola o zumos, así como las aguas minero-medicinales con gas.

2) Paracetamol 650mg 1-1-1

3) Buscapina 10mg 1-1-1

4) Loperamida 1-1-1

Cólico nefrítico

Paciente que acude a urgencias por dolor en zona lumbar derecha que se irradia por el flanco hacia la ingle y la región testicular ipsilateral. Se acompaña de síntomas vegetativos (naúseas, 2 vómitos, sudoración). No refiere síndrome miccional (polaquiuria, disuria, tenesmo vesical). No hematuria. La paciente refiere  episodios previos similares. A su llegada a urgencias, la paciente no impresiona de gravedad. Está afebril y normotensa. Se pide analítica con hemograma, bioquímica, análisis básico de orina y una radiografía de abdomen.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:

-Leucocitosis con fórmula leucocitaria normal, una urea plasmática de 54 mg/dl, creatinina plasmática de 1,4mg/dl

Sedimento urinario:

-Leucocituria y microhematuria.

Radiografía de abdomen:

– Cálculo radiopaco de 7mm de eje mayor junto a la apófisis transversa de la cuarta vértebra lumbar así como abundante meteorismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Litiasis renal
• Coágulos
• Malformaciones congénitas
• Infecciones: gérmenes ureasa+ (Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Serratia, Enterobacter)
• Aneurisma abdominal
• Apendicitis aguda
• Lumbalgia mecánica
• Obstrucción intestinal
• Colecistitis aguda
• Cólico hepático
• Estreñimiento
• Epididimitis aguda
• Cuerpos extraños
• Gastritis y úlcera péptica
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Neumonía bacteriana
• Pielonefritis aguda
• Torsión testicular
• Uropatía obstructiva
• Cistitis bacteriana aguda
• Diverticulitis

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Así mismo, se administra tonum 10 mg i.m. y nolotil i.m. Tras mejoría clínica se decide dar  el alta del paciente.

¿ EN QUÉ CASOS HAY QUE INGRESAR AL PACIENTE?

1) Fiebre > 38º C (pionefrosis)

2) Obstrucción e hidronefrosis severa o con compromiso de la función renal, especialmente si la litiasis es de tamaño superior a 7-10mm

3) Dolor incoercible a pesar de tratamiento correcto

4) Hematuria importante

5) Insuficiencia renal previa

6) Monorreno o uropatía obstructiva bilateral

En estos casos: vigilancia estrecha, tratamiento antibiótico,  y drenaje con catéterdoble J o nefrostomía percutánea.

TRATAMIENTO

1) Abundante ingesta hídrica, en los períodos intercríticos

2) Uso de alfabloqueantes en litiasis de uréter dustal

3)  Tratamiento del dolor: analgésicos. (EVITAR ESPASMOLÍTICOS, ESPECIALMENTE EN CASOS DE DISTENSIÓN ABDOMINAL O ÍLEO PARALÍTICO).

– AINEs: Nolotil 575mg 1 comp/8h alternando con el Paracetamol 650mg: 1 comp/8h

– Opiáceos: petidina, tramadol, buprenorfina: en dosis habituales si fracasan los AINEs.

4) Control por su MAP

5) Si empeoramiento de su clínica o aparición de nueva sintomatología, voler a URG